14-运动再学习方法

运动再学习方法李志君2014年10月27日内容•第一节概述•第二节原理和原则•第三节脑卒中患者运动再学习方案运动学习（motorlearning）根据对正常人习得运动技能过程的充分认识，通过分析与运动功能障碍相关的各种异常表现或缺失成分，针对性地设计并引导患者主动练习运动缺失成分和功能性活动，促进脑功能重建，获得尽可能接近正常的运动技能。“运动学习”相关理论和方法越来越广泛地被应用到各种运动功能障碍的康复治疗中，尤其是中枢神经系统损伤导致的运动功能障碍。概述运动再学习疗法（MRP）的产生背景、过程•20世纪40年代——神经生理学疗法产生•20世纪80年代初——澳大利亚物理治疗教授J.H.CarrR.和B.Shepherd•认为：•神经生理学疗法的主要不足是：•——结合患者的实际需要训练其日常生活的基本功能不够。•——分析运动问题不够。•理论上仍只从神经生理学考虑，忽视近年来运动科学、生物力学、行为科学、认知心理学等理论成果。•——在疗效上也不够理想。•她们提出侧重点从神经生理学技术转向运动再学习（MRP）（或运动控制）模式，从经验主义转向应用运动科学。脑卒中患者运动再学习澳大利亚悉尼大学J.Carr和R.Shepherd教授先后著书：《AMoterRelearningProgrammeforStroke》《StrokeRehabilitation----GuidelinesforExerciseandTrainingtoOptimizeMotorSkill》由北京大学第一医院物理医学与康复科翻译为：《中风病人运动再学习方案》，北京大学医学出版社，1999年《脑卒中康复------优化运动技能练习和训练指南》，北京大学医学出版社，2007年运动分为低级运动和高级运动低级运动——生来就有的运动，如内脏运动，眼球运动，四肢运动。高级运动——经过后天学习获得的运动，如穿衣、写字、走路各种体育运动等。运动技能——通过练习（学习）形成的。通过运动的组成部分构成的功能性协同作用而产生的。特点是表现于迅速，精确、流畅和娴熟的运动能力，是经过反复，系统练习而成为自动化的动作，于是变成了熟练。运动技能（巧）运动再学习：——中枢神经系统损伤后失去了平衡、行走、抓握操作等功能。——按照运动学习理论把中枢神经系统损伤后运动功能的训练视为一种再学习或再训练的过程。——提高运动技能。——以神经生理学、运动科学、生物力学、行为科学等为理论基础，把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练的过程。——把作业和功能动作为向导，按照运动学习理论方法对患者进行再教育、再训练，让患者尽早恢复运动功能。——重新获得运动能力是一个学习的过程，正常人和脑损伤病人具有同样的学习需要（提高运动技能）。MRP基本观点中枢神经系统损伤后的功能恢复主要以脑的可塑性和功能重组为理论依据。——功能重组——潜伏神经通路的启用——失神经过敏——再生及神经轴突发芽——学习和记忆MRP基本原理——早期练习在患者产生代偿运动之前进行科学的训练，恢复有效地运动能力，避免误用和废用综合征。——主动参与。治疗师与患者的关系是教练与运动员的关系，主动运动对调整神经网络以形成最佳运动模式起着重要作用。MRP治疗原则:——功能性活动（任务导向训练）。实现功能重组的主要条件是需要进行特定的练习活动，强调目标及任务的具体化而非抽象化，如上肢够取物品是一具体任务，需视觉、触觉的输入，大脑对信息的判断、整合及神经对运动的有效支配，再经过失败与成功的反馈，不断调整运动模式形成优化的神经网络和运动程序，支配相关肌肉的特定顺序、速度、力量等力学特征，促进发展适应能力、前馈能力和协调能力。反之则变为单纯的肘的屈伸活动。任务导向性训练能使神经功能细胞向病灶部位定向迁移，最终形成新的神经网络。（功能性核磁已证实）MRP治疗原则:——反复训练。要有量的积累，练习的越多，功能重组就越有效，特别是早期练习有关的运动。而缺少练习则可能产生继发性神经萎缩或形成不正常的神经突触。MRP治疗原则——限制不必要的肌肉活动运动学习包括激活较多的运动单位和抑制不必要的肌肉活动两方面。运动学习过程中，要保持低水平用力，以免兴奋在中枢神经系统中扩散。最好按运动发生的先后顺序对完成动作的肌肉进行训练。MRP治疗原则——反馈对运动控制的重要性外部反馈（眼、耳、皮肤等）内部反馈（本体感受器和迷路等）反馈还包括脑本身信息的发生。动机、意志等在运动技巧的形成和改善中起主导作用，并通过意向性运动输出与运动方案的比较，对运动进行监测。主张通过多种反馈（视、听、皮肤、体位、手的引导等）来强化训练效果，充分发挥反馈在运动控制中的作用。MRP治疗原则——重心的调整以预期的（预备性）和变化的（进行性）两种形式进行运动控制训练。重心改变时姿势必须调整（患肢运动）。平衡具有特异性，只有通过某种体位的训练才能恢复该体位下的平衡控制。MRP治疗原则——创造学习和恢复的环境要使患者的运动功能障碍得到最大程度的恢复，就要给他们提供一个适合患者学习的环境，适宜、丰富的环境可以刺激脑功能的适应和重组。——及时、完整的康复治疗计划——治疗室的空间环境——训练设备的多样性——训练手段的多样性、趣味性——治疗师与患者良好的关系、互动性——训练转移到日常生活中——开放性环境的训练MRP治疗原则训练分为七部分，包含了日常生活中的基本的运动功能。上肢功能从仰卧到翻身坐起功能站起与坐下功能坐位平衡功能站立平衡功能行走功能口面部功能各部分顺序安排无关紧要，彼此间无连贯意义。治疗师根据患者存在的具体问题选择最适合患者的部分开始训练。训练方法运动再学习所指的“成分”原意是指看得见的关节移动，而每项作业所列的“基本成分”实际上就是这些移动。“成分”可以为一组肌肉（如股四头肌）或者在一个特定的协同运动中肌肉间的一种空间时间关系。基本运动成分1、分析以基本运动成分作为一个分析模式或框架，从行为的、运动学、动力学、神经的、肌肉的方面观察、比较、分析，找出缺失的运动成分及存在的问题。运动训练每一部分又分为七个步骤2、诱发肌肉活动（分解练习丧失的运动成分）运用电刺激、各种促通技术、想象性训练、主动控制训练诱发肌肉收缩。针对患者丧失的运动成分，通过简洁的解释和指令，反复多次的练习，并配合语言、视觉反馈及手法指导，重新恢复已丧失的运动功能。3、练习作业（整体练习或功能性训练）把所掌握的运动成分与正常功能活动结合起来，在不同的环境不断纠正异常，使其逐渐正常。4、力量训练对已有部分功能的肌肉进行肌力训练。5、优化技巧在不同的环境和任务下增加技巧、难度、灵活性、复杂性。6、训练的转移在真实的生活环境中练习已经掌握的运动功能，使其不断熟练。7、软组织牵伸保持软组织的长度，防止挛缩畸形及肌张力增高尽早坐起的意义•减轻后遗症，如软组织挛缩、感知觉和认知的损害•降低继发合并症，如血栓形成、肺部感染•刺激觉醒中枢•防止“病患角色”行为•改善心态此部分训练不必占用过多的时间从仰卧到床边坐起脑卒中患者运动再学习方案从仰卧到床边坐起生物力学特点：从仰卧到侧卧从侧卧到床边坐脑卒中患者常见的问题•患侧屈髋屈膝、肩屈曲、肩带前伸困难•不适当的代偿活动•不能用健手将患侧上肢被动地越过身体•颈部旋转、前屈代偿颈和躯干侧屈•用健手拉拽代偿躯干侧屈无力•用健腿钩拉患腿，将双腿移至床边，这样坐起时重心易后移训练指导•从仰卧到健侧卧•练习颈侧屈•从侧卧坐起•从床边坐躺下•将训练转移到日常生活中平衡概述•平衡的维持和调整是通过身体节段间的动态相互作用而完成，它与肌力、软组织柔韧性、关节活动范围、视觉、触觉、本体感觉、前庭感觉以及运动特性和环境条件等密切相关。•包含三个水平，即：保持稳定的姿势，调整运动中的姿势，以及当平衡受到预料或未预料的威胁时身体做出的快速反应。•各种自主运动中均包含平衡控制，如：坐位平衡、站立平衡、行走平衡、站起和坐下平衡。生物力学特点•坐位平衡与任务特性和环境条件相关包括运动前预先姿势调整能力，以及运动中针对具体任务进行不断姿势调整的能力。直立坐位对线基本要点双脚和双膝分开几寸体重平均分配屈双髋，双髋在双肩正上方躯干伸展双肩水平，头中立位站立平衡包括:静止站立时身体微小摆动运动前身体的预先姿势调整运动中姿势的不断调整。平衡的控制机制与任务活动和环境条件高度相关。正确站立位对线要点：•双足分开几寸•髋于踝前方•肩正对髋•头平衡于水平的肩上•躯干直立•身体转移中的平衡行走平衡站起和坐下时的平衡控制结论•任务和环境发生很小的变化，就能引起肌肉活动模式的明显改变。•某一种任务的平衡机制不能向另一种机制的任务转化，平衡机制具有高度的任务特异性。•只有进行功能特异性力量训练和在患者常处的活动环境下的运动训练，才能使运动技巧恢复到尽可能高的程度。•平衡能力作为各种活动的一部分，需要贯穿各种活动的训练过程中。脑卒中患者常见的问题•支撑面过宽，腿或足呈外展外旋位。•重心移向健侧。•身体僵硬，运动中各节段间对线异常，如：坐位侧向够物时躯干前屈代替侧屈；坐位够物时双脚移动代替躯干相应节段的调整；站立向前够物时屈髋代替踝背屈；站立侧向够物时躯干侧屈代替髋的侧向运动；站立位身体轻微移动便失去平衡，表现为过早迈步；站立失衡需要及时迈步时，又不能有效迈步，等等。•使用抬起上肢的方法维持平衡，或用手支撑或抓握支撑物。•动作缓慢。•迈步困难，拖着脚行走。训练指导•不能脱离有高度活动、环境特异性活动而单独进行平衡训练，姿势调整具降低脑卒中后产生的继发残损和适应性改变•不断优化平衡能力坐位平衡训练内容头和躯干的运动够物活动拾物训练优化技能优化技能•增加可够到的距离•改变运动速度•减少大腿部位的支撑面积•增加物体的重量和体积，双上肢同时参与活动•练习时间限制性活动，如：接球或拍球•将坐位平衡练习融入日常活动中，必要时患侧上肢给与一定支持站立平衡训练内容•头和身体的运动•够物活动•单腿支撑•侧向行走•拾起物体•计算机反馈训练•优化技能•软组织牵伸•肌力训练优化技能•拾物练习——将物体放在稳定极限外，不得不迈出一步够物——增加物体的重量——增加物体的体积，要求两手同时进行——提供预料之外的突然事件——以不同的运动速度操作——减小支撑面，如：双脚并拢、一只脚在另一只脚前面、单脚站立等•迈步训练——站立位，重心放在健腿或患腿上，迈出另一条腿至地面上的标记处，或迈上不同高度的台阶——单脚负重，另一只脚移动球•快速反应游戏如：接球、抛球、拍球、用拍子击球等游戏，必要时患者不得不迈出一步•增加环境的复杂性——在队里打球——在有障碍物的道路上行走——跨过不同大小的障碍站起和坐下生物力学特点•起始位，踝背屈75o，站起最省力•根据下肢伸肌肌力调整座位高度，越高越易站起•躯干从直立位开始屈髋前倾，更好获得水平向前动量，易于站起•站起时双膝双肩前移过足，然后再伸髋伸膝•伸展前期和伸展期之间无停顿，使水平向前动量迅速转化为垂直向上动量，这样站起省力、流畅•具有一定的运动速度才会省力•坐下时下肢伸肌离心收缩，与站起不同，需特异性训练•预防软组织适应性短缩，提高下肢肌肉的活性、力量和协调性基本要点站起足后移髋屈，躯干伸展前倾膝前移髋膝伸展具有一定速度，无停顿坐下髋屈，躯干伸展前倾膝前移膝屈脑卒中患者常见问题健侧负重重心前移不充分颈、躯干屈曲代替屈髋患脚摆放不当缓慢，停顿训练指导•站起•坐下•软组织牵伸•诱发肌肉收缩•肌力训练•优化技能优化技能:持物或交谈中进行变换椅子高度和类型改变速度，停在不同位置一组动作训练行走生物力学特点•独立行走所需的基本能力•独立平地行基本运动成分站立相摆动相•楼梯行走脑卒中患者常见的问题•站立初期踝关节背屈受限膝关节屈曲受限•站立中期膝关节伸展不充分膝关节过伸髋关节伸展和踝关节背屈受限，身体重心无法前移越过支撑脚骨盆向两侧过度平移•站立后期髋关节伸展不充分，膝屈曲和踝跖屈不能，使得摆动前期准备受限。•摆动初期和中期在摆动和脚趾离地时，膝屈曲受限在足趾离地和摆动中期，髋屈曲受限，踝背屈受限。•摆动后期膝关节伸展和踝关节背屈受限，影