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第十三章运动再学习疗法1.运动再学习疗法充分利用反馈在运动控制中的作用。2.神经可塑性中枢神经系统损伤后的恢复是残留部分功能重组的结果。运动再学习运动控制的主要设想为：1.重获行走、伸手和站立的能力是一个学习的过程；残疾人和非残疾人具有同样的学习需要。2.以预期的和不断发展的两种形式进行运动控制训练；把姿势调整和患肢运动结合起来。3.特殊的运动作业控制最好通过练习该作业来获得；同时，这样的作业需要在各种环境中练习。4.与运动作业有关的感觉输入有助于动作的调节。运动再学习技术的技术特点：7部分；4步骤运动再学习技术的技术要素：4项运动疗法传统的运动疗法神经生理学疗法（NPT）运动再学习方案（MRP）补偿、替代疗法BobathBruunstromPNFRood形成中枢神经系统功能重建具有许多因素，其中极重要的一个外界因素就是对患者多方面的功能训练，功能训练无论是在中枢神经系统损伤的早期、中期、后期还是晚期都具有极其重要的意义。1.感觉反馈意义重大2.有控制的肌力训练有效3.康复要尽早开始，同时要求患者主动配合4.软组织牵伸5.调整重心6.构建环境评定：治疗：运动在学习技术的治疗，除软组织牵伸贯穿始终外，又分4个步骤进行：1.分析作业2.练习丧失的成分3.练习作业4.训练的转移1.正常功能及基本成分（1）双脚和双膝靠拢。（2）体重平均分配。（3）屈双膝的同时伸展躯干。（4）头平衡在水平的双肩之上。2.步骤1——脑卒中后常见问题1）支持面宽，即双脚和/或双膝分开。2）随意运动受限，即患者发僵和屏住呼吸。3）患者双脚在地上滑动以代替调整相应的身体部分。4）用手或臂进行保护性支持或抓握而进行最小的运动。5）当作业需要体重侧移时，患者向前或向后靠。患者伸手拿侧方杯子时身体前倾，以补偿不能侧移，但如杯子在侧方或后方更远的地方，他将拿不到。3.步骤2和3——练习坐位平衡（1）训练重心转移的姿势调整如：坐位，双手放在大腿上，患者转头和躯干向肩上方看，回到中立位，再做另一侧。（2）增加复杂性如：坐位，患肢伸向侧方和下方从地板上拿起一个物体。1.正常功能及基本成分（1）双足分开10厘米左右（2）双髋位于双踝前方（3）双肩位于双髋正上方（4）头平衡于水平的双肩上2.步骤1——站立平衡的分析（1）扩大支撑面：如双足分开太大或单侧或双侧髋关节外旋。（2）随意运动受限：即患者姿势僵硬和屏气。（3）患者双足在原地胡乱踏步：而不是调整身体的相应部位。（4）患者过早地跨步：即当重心稍有偏差，马上跨步。这意味着平衡功能差。（5）患侧向前伸手，屈髋而不是背屈踝关节在向侧方伸时，移动躯干而不是髋关节和踝关节。（6）使用双上肢，即在重心轻微偏移时：用手抓物支持，或向前、向侧方伸手以维持平衡。患者髋伸展不充分，即身体节段对线异常患肢侧伸时，没有将重心充分转移到患腿上，因此必须弯腰以达到目的患肢侧伸时，没有将重心充分转移到患腿上，因此必须弯腰以达到目的。3．步骤2和3——站立平衡练习（1）髋关节对线训练训练患者伸髋关节肌群（2）预防膝关节屈曲（3）诱发股四头肌的收缩训练方法患者在股四头肌短缩的位置练习收缩，并用计数来坚持训练时间（4）训练重心偏移时的姿势调整（5）增加复杂性图3-5-7（A）当患者向后靠墙时，他的左脚没有背屈；（B）治疗师训练他前后运动后，让其将注意力集中在使用足背屈上AB4.步骤4——将训练转移到日常生活中如果患者的临床状况较好，从第一次治疗开始就应帮助患者站起并开始在站立位训练。使患者有机会就以正确的身体各部分对线及患侧负重来站立，并应有书面指导，以促使他可以监督自己的练习。1.正常功能及基本成分站起：1）足向后放置。2）通过髋部屈曲伴颈和脊柱的伸展使躯干前倾。3）双膝向前运动。4）伸展髋部和膝部，最后完成站姿。1.正常功能及基本成分坐下：1）通过在髋部屈曲伴颈部和脊柱伸展使躯干前倾。2）双膝向前运动。3）膝屈曲。2.步骤1——站起和坐下分析常见问题如下：（1）主要通过健侧负重。（2）不能使重心充分前移，即不能前移双肩足和前移膝关节。（3）患者试图通过屈曲躯干及头部来代偿屈曲髋部，或通过向前挪动到椅子的边缘而使重心前移。（4）不能后移患脚使得已倾向于健脚负重的患者，通过健脚负起所有重量来站起和坐下。没有帮助患者不能站起，不能前移重心,双膝和双肩前移不充分，站起时试图过快地伸直髋和膝。3.步骤2——练习丧失的成分练习大腿离开椅子站起,治疗师让患者右膝向前并推膝部向下，使患足固定在地面并让患者知道怎样运动。3.步骤2——练习丧失的成分常见问题如下：患者可利用凳子练习躯干前倾和足跟向下推，教给患者通过大腿抬高离开床面的概念。4.步骤3——练习站起和坐下（1）练习站起：患者双肩和双膝向前，练习站起。当他的膝前移时，治疗师通过从膝部沿着胫骨下推给患者一个通过患腿下推的概念。（2）练习坐下：在运动开始时，治疗师可能需要帮助患者前移双肩和双膝。当患者通过膝部下推坐下时，治疗师使其患腿负重。5.步骤4——将训练转移到日常生活中从一个椅子转移到另一个椅子，能上厕所和练习行走等。1.正常功能及基本成分（1）站立期：1）髋关节保持伸展（髋和踝发生角度位移）。2）躯干和骨盆在水平面侧移（大约4～5cm）。3）在足跟触地时，开始屈膝（大约15°），紧接着伸膝，然后在趾离地前屈膝。（2）摆动期：1）屈膝伴髋关节伸展；2）趾离地时，骨盆在水平面上向下倾斜大约5°）；3）屈髋；4）摆动腿骨盆前转（依据跨距，向中心轴两侧偏3°～4°）；5）足跟触地前瞬间伸膝，同时踝背屈。2.步骤1——行走的分析（1）患腿站立期：1）髋关节伸展和踝背屈不够。2）膝关节屈曲—伸展在0°～15°范围内控制不够。3）骨盆过度水平侧移。4）骨盆过度朝健侧向下倾斜，同时向患腿过度侧移。5）膝关节屈曲和踝关节跖屈不能。患者支撑期膝关节处于完全伸直位，这是由于股四头肌在0°～15°之间缺乏控制所致，且患者缺乏髋伸展和踝背屈。（2）患腿摆动期：1）脚趾离地时，屈膝不够。2）屈髋不够。3）足跟着地前，伸膝不够及踝背屈不够。患腿摆动期，足趾离地时屈膝不够，足离地困难代偿摆动期开始时屈膝不足；同时支撑面变大。3.步骤2——练习丧失的成分站立期（1）整个站立期训练伸髋（2）训练站立期的膝控制（3）训练骨盆水平位侧移（4）练习侧行患者通过0°～15°范围练习屈伸膝关节以改进此范围内股四头肌的控制，从足跟施加压力以保证屈膝时四头肌的离心收缩。摆动期（1）患者俯卧以引出膝屈肌群的活动。（2）患者站立，治疗师帮患者小范围屈膝，练习控制离心和向心的膝关节屈曲。（3）患者用患脚向前迈，治疗师帮助他控制开始部分的屈膝。（4）患者练习向后走，治疗师指导其屈膝及足背屈。4.步骤3——训练行走练习行走的个别成分后，应接着练习整体行走，使患者将这些成分按适当顺序结合起来。5.步骤4——将训练转移到日常生活中去逐渐延长行走的距离或运动的时间，平行杠内练习等。1.正常功能及基本成分（1）上肢功能：1）手臂在身体不同位置上（即靠近身体、离开身体）抓住和放开不同形状、大小、重量和质地的各种物体；2）将物体从一处移到另一处；3）在手内转动物体；4）伸到各个不同方向（如前、后、头上方等等）；5）双手同时操作。1.正常功能及基本成分（2）臂的基本成分：1）肩关节外展；2）肩关节前屈；3）肩关节后伸；4）肘关节屈曲和伸展。（3）手的基本成分：1）桡侧偏移伴伸腕；2）握住物体，伸腕和屈腕；3）拇指腕掌关节的掌外展和旋转（对掌）；4）各指向拇指的屈曲结合旋转（对指）；5）在指间关节微屈时各掌指关节屈曲和伸展；6）手握物体，前臂旋后和旋前。右侧患侧拇指和食指接触仅有侧捏未结合旋转的动作。2.步骤1——分析上肢功能,脑卒中常见问题及代偿方法，如：盂肱关节肌肉控制差，即肩关节外展和前屈差或者不能维持这些动作，患者可能用过度提高肩带及躯干侧屈来代偿。左图可见患肢过度提高肩带，表明患肢肩带升肌群和肩关节屈肌群的关系控制不好，右图显示健侧功能正常。2.步骤1——分析上肢功能脑卒中常见问题及代偿方法，如：当抓住或拾起一个物体时，前臂有过度旋前的倾向。3.步骤2及3——练习上肢功能（1）引发上肢前伸、前指的肌肉活动和运动控制。（2）维持肌肉长度、防止挛缩。（3）引发手操作的肌肉活动和训练运动控制。4.步骤4——将训练转移到日常生活中去追踪迷宫轨迹但不碰到障碍物“蜘蛛状”抓握MRP并非CNS损伤康复治疗的唯一方法——Basmajian：凡是有能力将所有方法折衷地结合应用，而不是孤守一种方法的治疗师，才是把自己武装得最好的治疗师，才能在康复医疗实践中自如地治疗各种较难治的神经病患者。MRP并非只能用于CNS损伤的康复治疗南京脑科医院神经精神病学研究所脑功能康复研究室1．脑卒中患者步行时易出现的常见问题及代偿方式是什么？2．怎么引发脑卒中患者上肢前伸、前屈肌群的活动和运动控制？2018年5月18日讲述内容第一节理论基础第二节运动再学习方案设计第三节基本运动功能训练一、基本概念1.定义以生物力学、运动学、神经学、行为学等为基础，在强调患者主动参与的前提下，以任务或功能为导向，按照科学的运动技能获得方法对患者进行再教育以恢复其运动功能。一、基本概念2.主要设想1）重新获得行走、伸手和起立等运动作业能力，是包含一个“学习”过程。------残疾者需要实践，得到反馈和理解治疗目标；2）以预期的和不断发展的两种形式进行运动控制训练，把调整姿势和患肢运动结合起来；3）特殊运动作业的控制最好通过该作业练习来获得，并需在各种环境条件下进行；4）与运动作业有关的感觉传入有助于动作的调节。二、功能恢复的机制1.一方面强调对患侧肢体肌肉进行非常早期的、特定的、有序的控制训练而预防肌肉挛缩及保持软组织的长度2.另一方面强调了减少过度使用健侧肢体和减少患侧肢体不必要的肌肉活动。三、上运动神经元损伤综合征1．阴性特征主要指急性期的“休克”，肌肉无力、缺乏运动控制、肌肉激活缓慢和丧失灵活性等2．阳性特征主要指中枢神经系统损伤后所有夸大的释放现象3．适应性特征主要指上运动神经元损伤后肌肉和其他软组织的生理学、力学和功能的改变及适应性的运动行为。四、基本原则（一）明确脑卒中恢复模式，尽早开始康复代偿通过引发肌肉收缩及训练运动控制创造环境,激励学习恢复有效的各种运动患者陷入无效的刻板的协同运动神经肌肉系统继发性改变挛缩废用性改变异常运动模式脑卒中运动功能降低或缺失脑卒中恢复模式患者期望运动＋四、基本原则（二）诱发正确的肌肉活动，消除不必要的肌肉活动（三）反馈的适时应用（四）重心调整训练（五）创造学习和促进恢复的环境（六）给予患者最少的帮助，发挥患者最大的潜力中风病人的运动再学习，它是把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复视为一种再学习（对病人而言）或再训练（对治疗人员而言）的过程。它主要以神经生理学、运动科学、生物力学、行为科学、认知心理学等为理论基础，以作业或功能为导向，在强调病人主观参与和认知重要性的前提下，按照科学的运动学习方法对病人进行再教育以恢复运动功能。《脑卒中的康复——优化运动技巧的练习与训练指南》是综合《中风病人的运动再学习方案》一书中，而后又作者立足于循证医学，以生物力学、运动学习、运动科学及大脑可塑性——大脑功能充足的理论和科学的研究成果为依据，补充了大量有价值的科学资料，结合丰富的实践经验，提出的一套以关键性的动作和优化运动技巧的训练指南与测评的方案。《中风病人的运动再学习》该书作者以神经生理学、运动科学、生物力学、行为科学、认知心理学等为理论基础，结合临床实践经验，系统而科学、具体地介绍了中风病人运动再学习的一套完整的方法。《中风病人的运动再学习；内容提要》所以在第二版《中风病人的运动再学习》前言中提到基于，我们对上述学科方面知识的不断增长，和从中获得临床启示，也使我们对本方法的发展提供了科学的依据。脑卒中康复要根据现代康复的理论和原则，针对患者的情况，在训练中去各家之长，加以综合、灵活的运用，才能取得最佳的效果。行为主义学派是把可观察、可测量的行为作为研