支气管肺炎--ppt课件

肺炎(Pneumonia)1定义：由不同病原体或其他因素所致肺部炎症共同临床表现：发热咳嗽气促紫绀肺部固定的中细湿罗音概述2概述正常情况下由于呼吸道防御机能如支气管内纤毛运载系统及肺泡内的吞噬细胞作用使隆突下的呼吸道处于无菌状态。许多因素可以损伤这些防御机能和人体免疫力，使病原菌乘虚而入到达下呼吸道，致使肺泡毛细血管充血水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。3小儿常见病多发病住院第一位发展中国家小儿死亡原因第一位（世界卫生组织（WHO）的统计数据表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/3-1/4）概述4根据病理分类根据病因分类根据病程分类根据按病情分类根据住院48小时前后所患肺炎临床表现典型与否分类分类5支气管肺炎(Bronchopneumonia)大叶性肺炎(LobarorLobularPneumonia)间质性肺炎(InterstitialPneumonia)分类（一）根据病理及X线6细菌性肺炎40％病毒性肺炎40%支原体肺炎15％（是一种介于细菌与病毒之间的微生物，无细胞壁结构）衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎其他肺炎分类（二）按病因分类7小儿肺炎病原体变迁……时间：80年代前球菌多，敏感菌多80年代后杆菌多，耐药菌多地区：发展中发达地区8分类（三）按病程分类急性肺炎1个月迁延性肺炎1－3个月慢性肺炎3个月9分类（四）按病情分类轻症肺炎(MildPneumonia)重症肺炎(SeverePneumonia)10分类（五）按住院48小时前后所患肺炎社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia)院内获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia)11定义社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。社区获得性肺炎（CAP）12病原学CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。支原体、衣原体和某些病毒(如汉坦病毒等)、细菌(如嗜肺军团菌等)又称为非典型肺炎病原，以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原。社区获得性肺炎（CAP）13•常见细菌病原包括肺炎链球菌(Streptococcuspneumoniae，SP)流感嗜血杆菌（Haemophilusinfluenzae，HI)金黄色葡萄球菌(Staphylococcusaug'eus，SA)卡它莫拉菌(Moraxellacatarrhalis，MC)此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等社区获得性肺炎（CAP）14•肺炎支原体(Mycoplasmapmumoniae，MP)•肺炎衣原体(Chlamydiapneumoniae，CP)•沙眼衣原体(Chlamydiatrachomatis，CT)•嗜肺军团菌(Legionellapneumophila，LP)MP是5～15岁儿童CAP常见病原，占10％～30％以上，每隔3～8年可发生1次地区性流行。CT是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一。CP多见于5岁以上。LP是引起重症CAP的独立病原或混合病原之一。社区获得性肺炎（CAP）15•混合感染儿童CAP混合感染率为8％～40％年龄越小，混合感染的几率越高双病毒或双细菌感染各占0～14％细菌和病毒混合感染占3％～30％社区获得性肺炎（CAP）16分类（六）临床表现典型与否典型肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等引起的肺炎非典型肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌以及病毒性肺炎等17支气管肺炎(Bronchopneumonia)18婴幼儿最常见，2岁以内儿童多发四季均可发病，冬春及气候骤变时多见有基础疾病或年龄小者,易重症,易并发症概述19细菌肺炎链球菌最多见、葡萄球菌也较常见肺炎杆菌、流感杆菌、铜绿假单胞菌等增多病毒呼吸道合胞病毒（RSV）最多见、腺病毒（ADV）、流感病毒、副流感病毒等肺炎支原体其他衣原体真菌病因（一）病原体20病因（二）易感因素肺组织发育不健全免疫功能低下21病因（三）诱因气候突变护理不当通风不良某些疾病因素(先天性心脏病佝偻病营养不良等)22病理(Pathology)23肺组织充血，水肿，炎性浸润细菌性肺炎以肺泡炎症为主，间质病变较少病毒性肺炎以间质受累为主，也可累及肺泡病理(Pathology)24*病理生理(Pathophysiology)25病原体上呼吸道炎支气管炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症(hypoxemia)高碳酸血症(hypercapnia)毒血症气促、紫绀中细湿啰音发热咳嗽26肺炎的基本病理生理低氧血症（最基本的改变）1.炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍2.有效进行气体交换的肺泡数下降，通气／血流比值0.83.支气管粘膜充血水肿，管腔狭窄，进出交换的气体量↓高碳酸血症气道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血症毒血症病原体毒素入血→毒血症→表现出感染中毒症状27低氧血症高碳酸血症肺动脉高压心力衰竭微循环衰竭DIC消化道出血,肠麻痹中毒性心肌炎肺动脉反射性收缩酸碱失衡呼吸衰竭毒血症脑水肿,脑病重症肺炎的病理生理28重症肺炎的病理生理呼吸系统：呼吸衰竭肺炎的早期，以通气功能障碍为主，仅有缺氧，无明显的二氧化碳潴留，为代偿缺氧，呼吸和心率加快，以增加每分钟通气量，和改善通气血流比值。随着病情的进展，换气功能严重障碍，在缺氧的基础上出现二氧化碳的潴留，此时氧分压和氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，当氧分压小于50mmHg，而二氧化碳分压大于50mmHg，氧饱和度小于85%时即为呼吸衰竭。为增加呼吸的深度，呼吸辅助肌也参与活动，从而出现鼻翼煽动和三凹征。29循环系统：病原体和毒素中毒性心肌炎缺氧肺小动脉收缩肺循环阻力增高右心负荷增加心衰，甚至微循环障碍、休克、DIC。重症肺炎的病理生理30重症肺炎的病理生理中枢神经系统：缺氧和二氧化碳潴留血与脑脊液PH值下降脑血管扩张，血流减慢、血管通透性增加颅内高压；无氧代谢乳酸堆积、ATP生成减少、钠钾泵障碍细胞内水肿中毒性脑病脑水肿31重症肺炎的病理生理消化系统：低氧血症、病原体毒素胃肠粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落、胃肠功能紊乱，出现腹泻、呕吐、中毒性肠麻痹、消化道出血中毒性肠麻痹消化道出血32重症肺炎的病理生理酸碱电解质失衡：严重缺氧时，无氧酵解增加，酸性代谢产物增加，加上高热、进食少、脂肪分解等因素，常引起代谢性酸中毒；同时二氧化碳排出受阻，可产生呼酸，因此，严重者常存在混合型酸中毒。6个月以上的小儿，因呼吸代偿功能稍强，通过加深呼吸，加快排出二氧化碳，可致呼吸性碱中毒，血PH变化不大；而6个月以下的小儿，代偿能力差，二氧化碳潴留往往明显，甚至发生呼吸衰竭。缺氧和二氧化碳潴留导致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留，且重症肺炎缺氧时常有抗利尿激素释放增加，加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能失调，使钠离子进入细胞内，造成稀释性低钠血症。酸中毒（混合性）稀释性低钠血症33*临床表现(ClinicalManifestation)34一般肺炎临床表现发热(fever)咳嗽(cough)气促(tachypnea)频率快三凹征鼻扇紫绀(cyanosis)肺部固定的中细湿啰音(widespreadrales)其他:精神萎靡,食欲不振,消化道症状35重症肺炎临床表现呼吸系统---呼吸衰竭循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统---中毒性脑病36呼吸系统---呼吸衰竭按病变部位周围性：呼吸困难明显中枢性：呼吸节律的改变按血气分析I型呼衰PaO2=6.67KPaSaO285%II型呼衰PaO2=6.67KPaSaO285%PaCO2=6.67KPa37中毒性心肌炎：烦躁,多汗,面色苍白，心音低钝，心动过速,心率不齐;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)心力衰竭：1.极度烦躁不安、面色苍白、青灰，毛细血管再充盈时间延长2.呼吸加快60次/分、呼吸困难、紫绀加重3.心率增快180次/分、心音低钝、奔马律、颈静脉怒张以上3项不能用发热、肺炎本身或其他合并症解释4.肝脏进行性增大2.5cm5.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。微循环衰竭或DIC：血压下降、四肢凉、脉速而弱、皮肤粘膜及胃肠道出血。循环系统38中毒性脑病：1.烦躁、嗜睡、眼球上串、凝视2.球结膜水肿、前囟隆起3.昏迷、昏睡、惊厥4.瞳孔改变：对光反射迟钝或消失5.呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳无呼吸）6.脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增高外，其他均正常。在肺炎的基础上，除外高热惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染，如有1-2则提示脑水肿，伴其他一项以上者可确诊。神经系统39中毒性肠麻痹：严重腹胀，膈肌升高消化道出血：呕吐咖啡色样物质，大便潜血阳性或柏油样大便消化系统40脓胸病变累及胸膜，表现呼吸困难加重,发热,患侧呼吸动度受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱脓气胸脓胸基础上肺泡破裂并与小支气管相通，形成脓气胸（注意张力性脓气胸）肺大疱细支气管腔形成活瓣，导致肺泡扩大，破裂融合形成肺不张指已经充气的肺组织失去原有气体，亦称肺萎缩其他肺脓肿化脓性心包炎败血症等并发症(Complications)41实验室检查(LaboratoryFindings)42肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影。并发症表现：脓胸，脓气胸，肺大疱，肺不张，肺脓肿时X线有相应的改变。X线检查(ChestRoentgenogram)43细菌学检查：细菌培养涂片（痰液、气管吸出物、胸穿液、肺活检、血液等）其他病毒学检查：快速检测（特异性抗原，血清特异性IgM,IgG）病毒分离其他肺炎支原体特异性IgM检测聚合酶链检查(PCR)鼻咽分泌物分离培养沙眼衣原体鼻咽分泌物分离培养等病原学检查44CT(平扫、高分辩、增强)疑难、重症、难治性肺炎的诊断与鉴别诊断纤维支气管镜术疑难、重症、难治性肺炎的诊断与治疗特殊检查45pHPaO2SaO2PaCO2HCO3¯判断呼吸衰竭I型呼衰PaO2=6.67KPaSaO285%II型呼衰PaO2=6.67KPaSaO285%PaCO2=6.67KPa判断酸碱失衡代谢性酸中毒呼吸性酸中毒严重者混合性酸中毒血气分析(BloodGasAnalysis)461.血常规：细菌WBC增高N增高病毒WBC正常或降低L增高2.四唑氮蓝试验（NBT）细菌10%病毒10%3.C反应蛋白（CRP）细菌感染增高外周血检查47诊断(Diagnosis)48典型的肺炎:五大临床表现典型X线表现注意：1.不典型的肺炎新生儿早产儿幼婴等2.判断一般肺炎或重症肺炎3.有无并发症4.有条件作病原学诊断49鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)50支气管炎（Bronchitis)支气管异物(ForeignBodyInspiration)肺结核(Tuberculosis)支气管哮喘(BronchialAsthma)51*治疗(Treatment)52采取综合疗法，积极控制炎症改善肺通气功能，防止并发症治疗原则53（一）一般治疗及护理1.加强护理室内空气流通温度（18-20℃）湿度（60%）营养体位避免交叉感染2.补液60-80ml/kg.d1/4张～1/5张3.支持54细菌：1.原则根据病原菌选用敏感药物；联合用药，重症静脉用药；早期，足量，足疗程。2.常用抗生素：青霉素类头孢类大环内酯类3.疗程：普通细菌1-2周或体温正常后5-7天，临床症状消失后3天；金黄色葡萄球菌3-4周或体温正常后2-3周；支原体肺炎2-3周。（二）控制感染55抗生素的选用选药与疗程病原选药疗程肺炎链细菌青霉素,羟氨苄青霉素(阿莫西林+克7-10天拉维酸/舒巴坦),一、二代头孢菌素葡萄球菌半