中国高血压指南

中国高血压防治指南2010年中国高血压防治指南要点我国人群高血压患者的知晓率、治疗率和控制率与发达国家相比低，目前我国约有1.3亿高血压患者不知道自己有高血压，在已知自己患有高血压的人群中，约有3千万没有治疗；在接受降压治疗的患者中，有75%血压没有达到控制水平患病率高、死亡率高、残疾率高的“三高”,知晓率低、治疗率低、控制率低的“三低”特点，高血压防治任务仍十分艰巨2010年中国高血压防治指南要点我国脑卒中和冠心病是高血压死亡的主要危险因素我国是脑卒中的高发区，控制高血压是预防脑卒中的关键降压目标140/90mmHg以下，在可耐受情况下可进一步降低联合治疗有利于血压达标心血管综合征生活方式病关注儿童与青少年高血压加强高血压社区防治2010年中国高血压防治指南要点高血压大型随机临床试验已充分说明降压可减少心血管并发症和死亡，但在修订指南中仍有许多尚待研究的问题如:降压目标及多种危险因素如何综合处理，临床试验不可能全部回答，需要两个“E”结合，个体化原则2010年中国高血压防治指南1高血压的定义与分类2高血压与心血管病危险3诊断性评估4血压测量5高血压的治疗6高血压的药物治疗7特殊人群的降压治疗8治疗随访（一）高血压的定义与分类血压水平分类和定义分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120-139和/或80-80高血压≥140和/或≥901级140-159和/或90-992级160-179和/或100-1093级≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90注：若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，以较高的级别为准。（二）高血压与心血管病危险高血压的诊疗决策不仅根据其血压水平,还要考虑:(1)有无其他危险因素;(2)有无靶器官损害或糖尿病;(3)有无并存的临床情况,如心、脑、肾脏病变;并根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险度分层和确定治疗方案（三）诊断性评估诊断性评估确定血压水平及其他心血管危险因素高血压的原因(明确有无继发性高血压)靶器官损害以及相关的临床情况诊断性评估患者的病史、家族史*体格检查*实验室检查*临床病史①高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常及心力衰竭②可能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状③既往药物治疗*体格检查正确测量双上肢血压(必要时测下肢血压)体重指数(BMI)、腰围(WC)检查眼底,观察有无柯兴(Cushing)面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无血管性杂音甲状腺触诊全面的心肺检查检查腹部有无肾脏扩大、肿块检查四肢动脉搏动神经系统检查*实验室检查常规检查:1.血生化(血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸和肌酐);血红蛋白和红细胞压积;2.尿液分析:比重、尿蛋白、糖和尿沉渣镜检3.心电图实验室检查需要时进一步检查的项目:24h动态血压监测超声心动图颈动脉和股动脉超声餐后血糖或糖耐量试验C反应蛋白(高敏感性)微量白蛋白尿尿蛋白定量胸片实验室检查可疑及继发性高血压者,根据需要分别进行以下检查:血浆肾素活性血、尿醛固酮血、尿儿茶酚胺大动脉造影肾和肾上腺超声、CT或MRI。（四）血压测量血压测量诊所血压动态血压家庭血压动态血压使用符合国际标准（BHS或AAMI）的监测仪，间隔时间15、20、30分钟动态血压监测的主要指标：24H、白天和夜间的平均收缩压与舒张压水平24小时血压＜130/80mmHg，白天均值＜135/85mmHg，夜间均值＜120/70mmHg可诊断白大衣性高血压（五）高血压的治疗治疗目标主要目的：最大限度地降低心血管并发症与死亡的总体危险。患者能耐受情况下，逐步降压一般患者：BP＜140/90mmHg≥65岁老年人：SBP＜150mmHg糖尿病、肾病、冠心病稳定期：＜130/80mmHg卒中后高血压：BP＜140/90mmHg治疗策略高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其他心血管危险因素，靶器官损伤以及合并的其他疾病。因此在高血压的定义与分类中，除仍将高血压的诊断标准定在收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，还应根据危险因素，靶器官损伤和同时合并的其他疾病进行危险分层治疗策略按危险分层,量化地估计预后其他危险因素和病史血压（mmHg）1级2级3级Ⅰ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1-2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ临床并发症及糖尿病很高危很高危很高危高血压患者心血管预后的重要因素----心血管危险因素高血压（1-3级）男性55岁女性65岁吸烟糖耐量受损和或空腹血糖受损血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/ml）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/ml）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/ml）早发心血管家族史（一级亲属发病年龄50岁）腹型肥胖（腰围：男性≥90cm，女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸（≥10umol/l）高血压患者心血管预后的重要因素----靶器官损伤左心室肥厚心电图Sokotow-Lyons＞38mm或Comell＞2440mm×mms超声心动图：LVMI男女颈动脉超声IMT≥0.9或动脉粥样硬化性斑块颈-股动脉超声波速度12m/s踝/肱血压指数肾小球率过滤降低（eGFR60ml/MIN/L）或血清肌酐轻度增高（男性115～133μmol/L或1.3～1.5mg/dl，女性107～124μmol/L或1.2～1.4mg/dl微量白蛋白尿：30～300mg/24h白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）高血压患者心血管预后的重要因素----伴临床疾病脑血管病：脑出血；缺血性卒中；短暂性脑缺血发作心脏病史：心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建史；慢性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐）：男性＞133μmol/L（1.5mg/dl）女性＞124μmol/L（1.4mg/dl）蛋白尿（＞300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出；视乳头水肿糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）1.高血压的非药物治疗健康的生活方式:减少钠盐摄入，增加钾盐摄入控制体重不吸烟不过量饮酒体育运动减轻精神压力，保持心理平衡高血压的非药物治疗高血压治疗的重要手段其他心血管病乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础无论是正常高值还是高血压患者,无论是1级、2级、3级高血压还是单纯收缩期高血压,均需认真持久地将上述各项落实于日常生活中即使已接受药物治疗者亦不容松懈,并持之以恒2.高血压药物治疗治疗目标高血压患者的血压达到目标水平,以期降低总的心血管发病和死亡的危险治疗原则(1)小剂量(2)长效制剂(3)联合用药（4）个体化降压药的种类钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)利尿剂β受体阻滞剂降压药物的选择降压治疗的收益主要来自降压本身主要降压药物选用的临床参考类别适应证禁忌证强制性可能利尿剂(噻嗪类)充血性心力衰竭,老年高血压痛风妊娠单纯收缩期高血压利尿剂(袢利尿剂)肾功能不全,充血性心力衰竭利尿剂(抗醛固酮药)充血性心力衰竭,心肌梗死后肾功能衰竭,高血钾β受体阻滞剂心绞痛,心肌梗死后Ⅱ-Ⅲ度房室阻滞周围血管病快速心律失常哮喘糖耐量减低充血性心力衰竭,妊娠慢性阻塞性肺病运动员或经常运动者钙拮抗剂(二氢吡啶类)老年性高血压,周围血管病,妊娠快速型心律失常单纯收缩期高血压,心绞痛充血性心力衰竭颈动脉粥样硬化钙拮抗剂心绞痛,颈动脉粥样硬化Ⅱ-Ⅲ度房室阻滞室上性心动过速充血性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭,心肌梗死后妊娠,高血钾左室功能不全,非糖尿病肾病双侧肾动脉狭窄1型糖尿病肾病,蛋白尿ARB2型糖尿病肾病,蛋白尿妊娠,高血钾糖尿病微量白蛋白尿,左室肥厚双侧肾动脉狭窄ACEI所致咳嗽α受体阻滞剂前列腺增生,高血脂体位性低血压充血性心力衰竭联合治疗方案推荐参考优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIΑ阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂DCCB+噻嗪类利尿剂DCCB+β阻滞剂降压药的联合应用采取各药的按需剂量配比处方采用固定配比复方3.特殊人群的降压治疗老年人1.老人降压治疗同样受益,应逐步降压,尤其体质较弱者2.注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压3.老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多,常需多药合用4.大量随机化临床试验均已明确,各年龄段(80岁)高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、ACEI等抗高血压治疗5.收缩压高而舒张压不高的患者如何处理目前没有明确的证据。建议，当舒张压＜60mmHg而收缩压＜150mmHg，可不药物治疗；收缩压150~179mmHg，用小剂量降压药治疗；如收缩压≥180mmH，则用小剂量降压药治疗6.用药中应密切观察病情变化。特殊人群的降压治疗儿童与青少年与肥胖密切相关最突出的靶器官损害：左心室肥厚血压明显升高者，继发性高血压（肾性高血压）药物治疗原则：单一用药，小剂量开始特殊人群的降压治疗妊娠高血压妊娠期高血压为妊娠20周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可以恢复正常，治疗目标将血压控制在130~140/80~90mmHg必须选择对胎儿安全的有效药物：静脉：甲基多巴、拉贝洛尔、硫酸镁口服：钙拮抗剂及β阻滞剂禁用ACEI、ARB特殊人群的降压治疗脑血管病急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmg。急性缺血性卒中发病24h内血压升高的患者应该谨慎处理，除非收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层，一般不予降压，降压的合理目标是24h内血压降低约15%，或目标血压为160/90mmHg。急性脑出血：SBP≥200mmHg或平均血压≥100mmHg，静脉滴注积极降压特殊人群的降压治疗冠心病伴稳定性心绞痛：β受体阻滞剂或二氢吡啶类CCB伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心梗：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、ACEI、利尿剂伴ST段抬高性心梗：ACEI、β受体阻滞剂特殊人群的降压治疗心力衰竭常需合并2、3种降压药目标症状：130/80mmHg“干重”状态后，β受体阻滞剂+ACEI、ARB特殊人群的降压治疗肾脏疾病高血压所致肾脏损害：目标130/80mmHg,联合治疗时应包括一种RASS阻滞剂伴慢性肾脏病:目标130/80mmHg。合并蛋白尿首选RASS阻滞剂肾功能显著受损首选二氢吡啶类CCB终末期肾病:目标140/90mmHg未透析者可用CCB、袢利尿剂透析着密切监测血钾和肌酐水平特殊人群的降压治疗糖尿病降压目标：一般目标＜130/80mmHg，老年或伴严重冠心病者＜140/90mmHg血压≥140/90mmHg或伴微量白点白尿患者应立刻开始药物治疗血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗，联合治疗方案中应包括ACEI/ARB特殊人群的降压治疗难治性高血压在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后血压仍在目标水平之上，或至少4种药物才能使血压达标时称为难治性高血压应将病人转至高血压专科进行治疗（六）治疗随访开始抗高血压药物治疗治疗后达到降压目标治疗3个月后未达到降压目标有明显副作用高危及很高危中危及低危1若治疗后无反应，改另一类药物或加用小剂量的另一类药物2若有部分反应，可增加剂量、或加用另一类药物、或改用小剂量合并用药3更加积极认真地改