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心电图-心律失常广州中医药大学第一临床医学院医技科孙敬和心肌细胞电生理学特点和心脏传导系统解剖【心肌细胞电生理特性】：自律性：在未受到外来刺激时能自动地产生节律性兴奋的能力。自律性的高低依次为：窦房结（初级起搏点）60－100次/分房室交界区（次级起搏点）40－60次/分希氏束以下（三级起搏点）30－40次/分（超速抑制——高自律性起搏点对低自律性起搏点有抑制作用）兴奋性：受到刺激时产生兴奋的能力。（心肌兴奋性的特点:一次心奋后有较长的不应期。随心动周期的时间后移，先后出现绝对不应期和相对不应期）传导性：部分心肌在应激兴奋后，能将激动传导到相邻的心肌的特性。【心肌细胞分类】：•普通心肌细胞（工作细胞)：包括心房肌和心室肌，执行收缩功能，其不自动产生节律性兴奋，但在外来刺激下可产生兴奋，也具有传导兴奋的功能。•特殊心肌细胞（自律细胞）：组成心脏传导系统，具有自动产生节律性兴奋的能力和具有传导性及兴奋性，不具有收缩功能。心肌细胞电生理学特点和心脏传导系统解剖窦房结（激动起源）心房房室结希氏束左、右束支普氏纤维心室心肌细胞电生理学特点和心脏传导系统解剖心脏传导系统解剖示意图心律失常的定义和分类•定义：心脏激动的起源（包括部位、频率、节律）以及激动的传导（包括速度、路径、顺序）任意一项发生异常。•分类：激动起源异常、激动传导异常起源与传导异常并存。（一）激动自窦房结发出窦性心动过缓、过速、不齐、窦性停搏、SSS（二）激动自异位节奏点发出⑴期前收缩（房性、交界性、室性）⑵阵发性心动过速（室上性、室性）1.主动性异位心律⑶心房扑动、颤动⑷心室扑动、颤动⑴房性逸搏及房性心律2.被动性异位心律⑵交界性逸搏及交界性心律⑶室性逸搏及室性自搏心律1.窦房传导阻滞（一）心脏传导阻滞2.房内传导阻滞3.房室传导阻滞（I度、II度、III度）4.心室内传导阻滞（左、右、双束支）（二）房室间附加途径传导——预激综合征（经典预激-WPW；变异型预激）源与传导均异常并行性心律激动源异常传导异常激动起源异常引起的心律失常一、窦性心律及窦性心律失常•定义•凡由窦房结发出激动所形成的心脏节律，称为窦性心律。心电图表现•P波形态•PR间期•P波规律出现•频率正常窦性心律窦性心律失常•窦性心动过速•窦性心动过缓•窦性心律不齐•窦性静止（窦性停搏）•病态窦房结综合征窦性心动过缓及窦性心律不齐窦性静止•亦称窦性停搏在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时间内停止发放冲动。•心电图表现心电图上在规则的P-P间隔中突然没有P波，而且所失去的P波之前与之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏。窦性静止(BC≠nAB)ABC二、主动性异位心律（一）期前收缩（早搏）指在正常心律（窦性心律）的基础上，由异位起搏点提前发生激动所引起的一次心脏搏动。•根据起源部位分为：⑴室性早搏；⑵房性早搏；⑶房室交界性早搏；其中，以室性早搏最常见，房性早搏次之。『相关概念』•偶联间期:早搏与前面非早搏之间的时距；•代偿间歇:提前的激动替代了一次正常的窦性搏动，在其后出现一个较（正常心动周期）长的间歇，从表面上看好像是对较短的配对时间的代偿，称代偿间歇联律间期代偿间期1、室性早搏（prematureventricularbeat，PVB）ECG表现：•提前出现的QRS-T波群，其前无相关提早出现的异位P’波；•PVB宽大畸形，时限0.12s；•T波与QRS波群主波方向相反；•有完全性代偿间歇:即PVB前后两个窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍,即AB=BC。代偿间期联律间期ABCII2、房性早搏（prematureatrialbeat，PAB）ECG表现：■提前出现的异位P’波（房性P’波），形态与窦性P波不同；■P’-R间期0.12sec；■房性P’波后有正常形态的QRS波群；■代偿间歇不完全。PAB不完全代偿间歇：PAB前后两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的两倍，即BCAB。ACBP’P’II3、交界性早搏（prematurejunctionalbeat，PJB）ECG表现：■提前出现的QRS-T波，形态与窦性下传的相同，但其前无窦性P波；■出现逆行P`波(II、III、aVF倒置，aVR直立)；逆P`的位置——可在QRS前（P`-R0.12s)、后(P`-R0.20s）、或与QRS波重叠；■常有完全性代偿间歇(即AB=BC)。ABCII房室交界性早搏呈三联律（二）异位性心动过速异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律（连续3个或更多）。最常见的是阵发性心动过速：有突然发生、突然停止的特点，心室率快速而匀齐（通常在150次/分以上）。1.阵发性室上性心动过速•（PSVT）理应分为房性与交界区性，但因P’波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。•心电图表现为：•一系列连续（3个或以上）而快速的室上性激动；•QRS波形态基本正常，时限≤0.11s，如伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形；•节律快而匀齐，频率大多在150-250bpm；•可出现ST-T改变。阵发性室上性心动过速2.阵发性室性心动过速•连续出现3次或以上QRS波,呈室性波形（宽大畸形，时限0.12s，并有继发性ST-T改变）；•心室律基本匀齐，频率为140～200次/分；•有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位（房室分离）。遇合适机会可发生心室夺获或室性融合波。阵发性室性心动过速（三）扑动与颤动1、心房扑动（房扑）•无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波）；•F波频率为250～350次/分，波幅大小一致，F-F间距相等，间无等电位线；•房室传导比例可为：1:1、2:1、3:1、4:1等，大多不能全部下传（1:1），常以2:1-4:1下传；•QRS波群形态呈室上性，如伴BBB、或室内差异性传导，可宽大畸形。心房扑动（呈2∶1下传）2、心房颤动（房颤）•正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波）；•f波的频率为350～600次/分；•心室律绝对不规则（RR间距绝对不等）；•QRS波形态正常，也可宽大畸形，见于伴有束支阻滞、室内差异性传导等。心房颤动3、心室扑动与颤动（室扑、室颤）•室扑的心电图特点：•无正常QRS-T波群（QRS波与T波相连，两者难以区别）；•代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈“正弦曲线样”波形；•频率达200～250次分，心脏失去排血功能。•室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。•室颤心电图特点：•心电图上P-QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波;•频率达200～500次/分。心室扑动与颤动三、被动性异位心律1、房性逸搏及逸搏心律☆在一个较长的间歇之后，出现1各或连续3个房性心搏☆房性逸搏周期在1.0～1.2s，频率在50～60bpm☆房性逸搏的P’R间期0.12～0.20s2、交界性逸搏及逸搏心律☆延迟出现的P’与QRS波群为交界性☆逸搏周期在1.0～1.5s，频率40～50bpm☆前者P’R间期＜0.12s，后者RP’＜0.20s3、室性逸搏及逸搏心律☆延迟出现的QRS波群宽大畸形，其前无相关P波☆逸搏周期1.5～3.0s，频率20～40bpm3个或3个以上，称逸搏心律逸搏图例激动传导异常引起的心律失常（一）心脏传导阻滞分类部位窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞变化过程永久性暂时性交替性渐进性阻滞程度I度（传导延缓）II度（部分激动发生漏搏）III度（传导完全中断）1.窦房传导阻滞•普通心电图机尚不能直接描记出窦房结电位，故I度窦房阻滞不能观察到，III度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别。•只有II度窦房阻滞出现心房、心室漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数。此称MorbizII型，较易诊断。II度窦房传导阻滞2.房室传导阻滞I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）⑴I度房室传导阻滞：ECG表现：主要表现为P-R间期延长，在成人若PR间期≥0.21s，则可诊断为I度房室传导阻滞。⑵II度房室传导阻滞：•部分P波后QRS波脱漏，主要分两种类型：●I型，亦称MorbizI型房室传导阻滞，表现为：P波规律地出现，P-R间期逐渐延长，直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。●II型，又称MorbizII型，表现为:P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。II度房室传导阻滞（I型）II度房室传导阻滞（II型）●连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如3∶1、4∶1房室传导阻滞等。●在传导过程中，绝大部分P波不能下传，仅有个别P波下传心室，称几乎完全性房室传导阻滞。⑶III度房室传导阻滞：•又称完全性房室传导阻滞，心电图表现：•P波与QRS波无关，各保持自身的节律；•房率高于室率；•常伴有交界性（多见）或室性逸搏。III度房室传导阻滞III°AVB，交界性逸搏3.束支与分支传导阻滞可根据QRS波群的时限是否大于0.12s而分为完全性与不完全性束支传导阻滞。Ⅰ、右束支传导阻滞（RBBB）：右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，故传导阻滞多见。心电图表示如下：（1）QRS波群时限≥0.12s；（2）QRS波前半部接近正常，后半部在多数导联，如I、II、aVL、aVF、V4～V6等表现为具有宽而有切迹的S波其时限≥0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹，最有特征性变化的是V1导联，呈rsR型的M波形；（3）V1,2导联ST段轻度压低，T波倒置。完全性右束支传导阻滞CRBBBII、左束支传导阻滞（LBBB）：左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞，如有发生，多为器质性病变所致。心电图表现：（1）QRS时限≥0.12s；（2）I、V5、V6导联q波减小或消失，V1,2导联常呈QS形，或有一极小r波，主波（R或S波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，后支较前支为迟缓，I、V5,6导联常无S波，心电轴有不同程度的左偏趋势；（3）ST-T方向与QRS主波方向相反。完全性左束支传导阻滞CLBBBⅢ、左前分支传导阻滞（LAH）：•ECG表现：（1）心电轴明显左偏达-30°～-90°，超过-45°者诊断价值更大；（2）QRS波在II、III、aVF导联呈rS型，SIIISII，I、aVL导联呈qR型，RaVLRI；（3）QRS时限无明显增宽，小于0.12s。左前分支传导阻滞LAHLAHⅣ、左后分支传导阻滞（LPH）：•ECG表现：（1）临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达90°～120°。以超过110°为可靠；（2）QRS波在II、III、aVF导联呈qR型，RIIIRII，I、aVL导联呈rS型，SaVLSI；（3）QRS时限正常或轻度延长。左后分支阻滞窦性心率，P-R间期0.18秒，QRS综合波时限0.08秒，Q-T间期0.32秒，电轴右偏+110°。QRS综合波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中呈qR波，q波≤0.02秒，RⅢ=llmm，RⅡ=8mm，构成RⅢRⅡ。QRS综合波在Ⅰ、aVL中呈rS波，Sr，SⅠ=4mm，SaVL=7mm形成SaVLSⅠ。TⅡ、Ⅲ、aVF及V5、V6倒置。心电图诊断：①窦性心律②左后分支传导阻滞③T波改变LPH左、右束支及左束支分支不同程度的传导障碍，分别构成不同组合的双支阻滞和三支阻滞。完全性右束支合并左前分支传导阻滞本例为窦性心动过速(心率108次／分)，QRS时间0.12s(0.13s)。V1导联QRS呈rsR’型，诊断为完全性右束支传导阻滞．额面心电轴小于-45°(-78°)(完全性右束支传导阻滞测量心电轴应以前0.06s进行测量)。SⅢSⅡ(说明左上＞右上)，应诊断左前分支传导阻滞。心电图诊断：窦性心动过速，双束支传导阻滞(完全性右束支合并左前分支传导阻滞)．（二）房室间附加途径的传导经典预激（WPW型）——房室旁路：Kent束•P-R间期