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白细胞检验在浆细胞病中的应用湖北医药学院附属太和医院血液科万楚成一、病历摘要患者，男性，68岁。因腰痛半年，左胸痛伴咳嗽3月入院。3天前在外院查胸片提示:“右上纵隔型肺肿瘤伴左肺门淋巴结转移可能”，未经治疗，后在我院门诊查胸部CT提示:左侧第6肋骨骨质破坏，周边软组织肿胀，左侧胸膜增厚入院后查体:T37.8℃，P76次/min，R20次/min，BP170/100mmHg。神志清晰，浅表淋巴结无肿大。胸骨无压痛，两肺底可闻及湿啰音，心率76次/min，心律绝对不齐，心尖区可闻及3级粗糙吹风样收缩期杂音。腹软，肝、脾肋下未触及，两肾区无叩痛。双下肢无水肿，神经系统检查正常辅助检查:Hb106g/L，ESR113mm/1h,尿蛋白(++),血总蛋白111g/L，白蛋白36g/LBUN13.5mmol/L,Scr444.2μmol/LIgG68.37g/L血清蛋白电泳:白蛋白33.2%,α14.1%，α29.8%，β11.8%，γ41.1%。24小时尿蛋白1.928g，尿本周蛋白定性（-）心电图:缓慢心房颤动头颅摄片:颅骨见类圆形多发骨质密度减低影胸部MRI:左侧第6肋骨改变，考虑肿瘤性，双侧胸腔少量积液骨髓常规:浆细胞系统增生异常，幼浆占15.5%诊断：？MultipleMyeloma1、定义：浆细胞病(plasmacelldyscrasias)是单克隆浆细胞异常增生，并伴有单克隆免疫球蛋白或其多肽亚单位合成异常增多的一组疾病恶性浆细胞病：浆细胞大量恶性增殖，分泌大量的单克隆免疫球蛋白----多发性骨髓瘤、浆细胞瘤、原发性巨球蛋白血症、重链病、原发性淀粉样变等良性浆细胞病：意义未定的单克隆免疫球蛋白病二、浆细胞病2、浆细胞的发育过程淋巴系定向祖细胞IgMIgMIgD原Bcell前Bcell未成熟Bcell幼稚Bcell长命浆细胞(记忆B细胞)成熟Bcell抗原刺激淋巴结滤泡中心浆母细胞骨髓血液浆细胞再次抗原刺激归巢至骨髓PC三、多发性骨髓瘤(MultipleMyeloma,MM)1.概述MM是骨髓内单一浆细胞株异常增生的恶性肿瘤，为老年病，40岁以下罕见•约占所有恶性肿瘤的1%，血液系统恶性肿瘤的10%•中位诊断年龄62岁，85%在50岁以后发病•男性患者多于女性(2~3:1)•发病率逐年增加凋亡(细胞程序化死亡)电离辐射、遗传因素、病毒感染、化学物质癌基因、抑癌基因突变骨髓微环境、细胞因子、粘附因子的刺激正常浆细胞骨髓瘤细胞异常克隆M蛋白行使正常功能2.骨髓瘤细胞的发生3.临床表现：①骨骼疼痛、病理性骨折及骨性肿块②M蛋白引起的感染、高粘血症、肾功能不全、出血倾向③骨髓瘤细胞引起的贫血、中枢神经系统症状、高钙血症多发性骨髓瘤的临床表现单克隆蛋白骨髓浸润细胞因子释放骨质破坏无功能性免疫球蛋白免疫缺陷感染骨痛贫血神经系统症状高钙血症肾功能衰竭高粘血症淀粉样变性主要临床表现HyperCalcemia（高钙血症）RenalImpairment（肾功能损伤）Anemia（贫血）BoneDisease（骨疾病）crab四、多发性骨髓瘤的检验1．血象：多数进行性贫血，正细胞、正色素性贫血红细胞呈缗钱状排列可出现幼粒-幼红细胞晚期全血细胞减少2．骨髓象：☺骨髓瘤细胞占有核细胞的10％以上☺瘤细胞可弥漫性、局灶性分布☺需多部位穿刺或活检瘤细胞形态比正常浆细胞大，直径30~50µm，外形不规则，可有伪足胞核长圆形，偏心，可出现凹陷，分叶等畸形，染色质较正常的浆细胞细致，常不呈车轮状排列，而呈粗网状，可有1～2个核仁Mottcells胞浆丰富，边缘常不整齐，呈深蓝、灰蓝或火焰状，不透明，可有空泡，偶见少量嗜天青颗粒或嗜酸棒状包涵体（Russel小体）或大量空泡（桑椹细胞），可无核周透明带1.Russel小体2.瘤细胞3.中幼红细胞细胞形态可分4型：①小浆细胞型②幼浆细胞型③原始浆细胞型④网状细胞型MM骨髓活检3．X线：弥漫性骨质疏松、凿孔样溶骨性损害及病理性骨折，见于扁平骨。颅骨多发性骨髓瘤:头颅侧位片示颅骨多发圆形或椭圆形穿凿样骨质破坏，大小不一，弥漫分布，病变在板障内较大者使局部骨板变薄Wedgecompressionfractureofathoracicvertebra胸椎楔形压缩性骨折4．血清及尿蛋白检测：总蛋白增高，为单克隆球蛋白（M蛋白）增多所致，可达80~120g/L，蛋白电泳呈单峰，是本病的主要特征之一Bence－Jonesprotein（本一周）蛋白(+)90%MM有蛋白尿，血、尿β2-微球蛋白升高5.其他①血清钙增高②血磷一般正常③血尿酸增高④肾功能异常⑤ESR明显增快⑥白细胞介素－6（IL－6）及可溶性白细胞介素－6（sIL－6）升高7.免疫表型：CD38+、CD79a+、CD138+、CD56+M成分的类型：①完整的免疫球蛋白分子:轻链具有一种抗原性，非κ链即λ链②不完整重链片断组成的免疫球蛋白：无相应轻链③轻链（κ链或λ链）：Bence-JonesproteinHHH重链L轻链血清蛋白电泳α1Albα2βγAlbα1α2βγ+-加样Albα1α2βγM蛋白峰正常蛋白电泳异常蛋白电泳血尿M蛋白检查MM血清蛋白免疫固定电泳：在γ区出现较浓重的M蛋白带。G、A、M、κ、λ区带为血清蛋白免疫固定电泳：在κ区（κ链）出现阳性区带，为κ轻链型MMκ轻链型MM为λ轻链型MMMM血清蛋白免疫固定电泳：SP—普通琼脂糖凝胶电泳：可见γ区带处有浓重的M蛋白带。G、A、M、κ、λ区带为免疫固定电泳：在A区（IgA）和κ区（κ链）有阳性区带，其位置与M带相同，表明血清中出现的单克隆球蛋白为异常IgA伴κ链增多，为IgA型MM尿液检查•尿常规：蛋白尿•尿本-周（Bence-Jones）蛋白试验50~60℃90~100℃50~60℃室温Russell小体是浆细胞浆内的一种数目不等，大小不一染成肉红色的球形小体，它是浆细胞中分泌免疫球蛋白的一种小体。如胞浆内充满此小体，核常被挤到一傍，称为葡萄细胞(grapecell)或称mott细胞(桑椹状细胞)。Russell小体在染色中有时会溶解，以致染成淡黄色或形成空泡，成为泡沫样细胞，须与脂肪细胞区别。脊椎骨骨质缺损，出现病理性骨折五、MM分类按M蛋白性质不同，MM可分为：IgG型：70％，典型MMIgA型：23％~27%，可见火焰状浆细胞，血钙及胆固醇升高IgM型；＜0.1%，高粘血症、雷诺现象IgD型：1.5%，多见于青年人，高钙、肾损、淀粉样变IgE型：0.5%，骨损少见，易发展成浆细胞白血病轻链型；20%,B-J蛋白，血中M成分少亦有双克隆型（IgG＋IgA，IgA＋IgM）不分泌型骨髓瘤：血清和尿中无M蛋白六、诊断1、国内诊断标准①骨髓中浆细胞＞15％，伴形态异常，或活检有浆细胞瘤证据②血清中有大量M蛋白（IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L）或尿B－J蛋白＞1g/24h③溶骨病变或广泛骨质疏松。3项中具备2项即可确诊无M蛋白而具1、3项者符合非分泌型多发性骨髓瘤对IgM型多发性骨髓瘤，需具有上述所有3项方可诊断2、WHO诊断MM标准一、主要标准(1)骨髓浆细胞增多(大于30%)(2)组织活检证实有浆细胞瘤(3)M-成分:血清IgG35g/L，IgA20g/L，24h本周蛋白尿1g二、次要标准(1)骨髓浆细胞增多(10%-30%)(2)M-成分存在但水平低于上述水平(3)有溶骨性改变(4)正常免疫球蛋白减少50%以上:IgM0.5g/L,IgA1g/L或IgG6g/L注:诊断MM要求具有至少1项主要标准和1项次要标准,或者具有至少3项次要标准而且其中必须包括(1)项和(2)项.病人应有与诊断标准相关的疾病进展性症状七、多发性骨髓瘤分期（Bataille)Ⅰ期：β2－MG＜3.5mg/L，血清白蛋白＞35g/LⅡ期：介于Ⅰ、Ⅲ之间Ⅲ期：β2－MG＞5.5mg/LMM疗效标准：1．完全缓解临床症状及体征消失，实验室各项检查指标均在正常范围2．部分缓解达到1项主要指标或2项以上次主要指标为部分缓解注：主要指标—M蛋白减少50%以上；浆细胞瘤直径缩小50%以上；溶骨性病变改善次要指标—骨髓中浆(瘤)细胞5%；血红蛋白增加20g/L以上；血钙及尿素氮水平降至正常3．无效未达部分缓解标准复习思考题•何谓浆细胞病，描述其共同特征•何谓MM？•如何诊断MM?