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资阳市社会保障卡申领登记表登记表序号：打印日期：单位或社区编号单位或社区名称个人资料资料更正栏身份证号姓名性别国籍民族以上为基本资料栏，如有修改请在右边“资料更正栏”中做修改，如无修改请留空选择服务银行（至少两家）：□中国银行□工商银行□建设银行□农业银行□邮政储蓄银行□农村合作银行邮政编码★常住地址座机电话★手机号码银行银行申领人签名：年月日经审核,以上资料真实无误（单位盖章确认）说明：1、本表是发放资阳市社会保障卡的唯一依据，申领人必须认真核对并提供真实有效的资料。2、申领人必须认真核对已打印的个人资料，如有误请在资料更正栏上进行更正，并补充未打印的个人资料，“★”为必填项，请填写准确。因提供的个人资料错误或缺失所造成的一切损失由申领人自行承担。3、申领人须提供本人的二代有效身份证复印件正面及背面，复印件必须清晰，并粘贴在指定的粘贴框内。4、申领人须提供一寸近期免冠白底证件照片，并粘贴于照片框内（粘贴时对齐照片框左上角，不得超出照片框）。5、为保证金融服务质量，服务银行选择至少选择2家，一经确定一年内不允许变更服务银行。6、申领人对填表资料核查无误后，由本人签名确认并写上填表日期。7、填表人须用签字笔或钢笔正楷工整填写相关指标并签字确认，不能写连笔字及个性签名。8、由单位或社区负责审核以上信息，准确无误后盖章（个体人员无需盖章）。9、如对本表填写的内容有任何的疑问，请拨打服务热线：028-26379096咨询。经审核以上资料真实无误（单位或社区盖章确认）身份证复印件正面粘贴处（不得超出本框）身份证复印件背面粘贴处（不得超出本框）一寸白底证件照片