骨科日常工作常规(汇总版)

骨科日常工作常规（汇总版）诊疗篇：A：新病人入院：（当天开具医嘱，第二天完成）1.“骨科入院”成套（含ECG+□，胸片+□）2.常规检查：“骨科抽血”成套（①住院常规——左5-右6；血库（前2）——输血前，卡式血型）+抗O、类风湿因子（考虑膝关节滑膜疾病者）+癌谱（考虑肿瘤者）3.相关部位影像学检查+老年：4.超声心动图；24小时动态心电图（＞60/疑有心脏疾病/ECG异常）5.血气分析（高龄、COPD等肺部疾病）；+肺功能(能站立者)。+其他：腹部B超等（疑有内脏器官异常、肿瘤者）全身ECT（考虑肿瘤者）+MRI/CT平扫+三维重建（必要时）拟行人工关节置换：（建“临床路径”）髋：骨折：+骨盆平片（1：1大片，以耻骨联合为中心，包股骨中上段）骨病：+患髋标准侧位片（1:1大片）膝：+双下肢全长定位X片；+患膝正侧位片（1:1大片）B：准备期间：1-24小时动态心电图检查（ECG心律不齐，既往病窦，心律失常者）2-相关科室会诊（高血压、冠心病、ECG异常；肺部异常；糖尿病；脑梗塞；精神异常等）（检查及会诊意见及时向上级汇报，并及时完成会诊意见）C：术前准备：1.确认检查，备皮，标记术肢（必要时）2：TKA：术前一天晚（碘酒+酒精）消毒切口周围皮肤，无菌敷料包扎术前口服西乐葆1#bid超前镇痛D：术后：1.d0：术后医嘱-骨科术后：常规用药、输液（5-7天）2.3.术后镇痛：手术当天西乐葆1#pobid；术后西乐葆1#pobid/qd，及通安1#potid必要时+盐酸氢考酮△（TKA者只用西乐葆和及通安）4.大手术者：a△常规复查（d1-血RT、肝肾功、ESR、CRP；d3.d7-血RT、ESR、CRP）（前一天开医嘱）b手术前30分钟使用1种抗生素（病程记录）。cd0-预防应激性溃疡：雷尼替丁50mg静滴bidd全麻者-化痰：氨溴索（伊诺舒）（iv雾化）镇吐：昂丹司琼（4mg）/甲氧氯普胺（胃复安）4.TKA、THA、髋部骨折患者：a术后6小时或术后d1-抗凝：①髋：低分子肝素速碧林（7-10d左右）②膝：拜瑞妥（1#poqd，TKA2周，THA5周，具体调整）b髋部骨折-停阿司匹林1周，改为低分子肝素钙，术前一天停用）c椎管打开者：甘露醇，甲强龙（3-5天）5.关节镜手术者：术后临时应用头孢呋辛预防感染半月板切除者患肢避免负重6周半月板缝合者石膏托固定（绝对避免负重4-6周）病历篇：A：入院前三天：d1：主治医师首次查房记录：诊断，诊断依据，鉴别诊断，术前相关检查d2：主任医师查房记录：补充-病史及体格检查;辅助检查及依据，记录检查结果重点记录-诊断、鉴别诊断及依据记录初步治疗方案及可能存在的风险d3：病程记录：进一步检查结果备注：若入院第二天手术者：当天加写主任医师查房记录，术前检查结果，初步手术方案及风险B：术前准备：1.①手术同意书特殊材料申购同意单（×2）输血同意书（关节镜除外）②手术计划审批书医患沟通记录③医保病人特殊项目申报表乙类药品使用同意书④手术安全核查表⑤术前讨论术前小结2.病检三套（需病检者）：①病检申请单②病检报告单③记账联（2张2701普通病检）（2张2710免疫组化）3：TKA/THA：临床路径表C：术后：d0当天骨科手术交班本d1主任医师查房：①一般情况？：发热、畏寒、寒战；咳嗽、进食、大小便②伤口？：切口敷料、引流；双下肢肿胀、腓肠肌压痛；其他骨科特殊观察；嘱患者行股四头肌等长收缩，踝关节背身跖屈训练；多咳嗽，饮水。膝关节置换第一天主动屈曲达30°③检查及操作？：心电监护；血常规、肝功、电解质等；换药、拔管等④抗生素：确切名称；一律写预防感染（无明确感染者）⑤其他：有无术中神经血管并发症；后期可能情况及预防措施；下肢充气泵等d2主治医师查房：①则要记录第一天内容②复查血常规、肝肾功、电解质结果③延迟抗生素使用及理由：（患者切口少许发红/糖尿病/切口渗血渗液/发热/WBC升高等），故加用XXX抗生素预防感染，嘱膝关节置换者第二天主动屈曲达60°d3病程记录：①则要记录第一天内容②延长抗生素使用时间及理由：（……），故适当延长抗生素使用时间嘱膝关节置换者第三天主动屈曲达90°d4——停药时间，复查结果，病检结果，恢复情况等备注：①3天至少一个查房记录，每周1次主任查房，2次主治查房，每月1次阶段小结②病重，每天查房记录；危重者随时写查房记录D：出院：1.复合各记录及表格（入院记录、手术记录、特殊项目申报表……）2.出院记录+诊疗证明书+出院带药+(TKA/THA出院医嘱模板×2)（诊断及医嘱）（诊断明确）（电脑+处方≤2w；≤500；≤5）（签字）4.病历首页,出院病程录，病例修改（出院后2天内完成)