门(急)诊清创缝合手术知情同意书

第1页共1页××医院门(急)诊清创缝合手术知情同意书患者姓名性别年龄科室门诊号联系电话住址疾病介绍和治疗建议：医师已告知患者患有，需要在麻醉下进行手术。手术潜在风险和局限性：由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：1.可能发生麻醉意外危急生命。2.因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外。3.由于组织损伤严重，指(趾)端已失去活力，无法保存，需截指(趾)，以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈。4.任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。若为破伤风、气性坏疽等特殊性感染，则可能会导致截肢甚至危及生命。5.所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重。6.由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现而存在异物存留的可能。7.若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨质损伤，术后有可能出现功能障碍。8.其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。以上情况已交代清楚，若患者及家属(授权人或监护人)同意医师实施上述手术治疗，请签字。患者签名授权人或监护人签名与患者关系医师签名签署日期年月日