腹腔镜疝修补术新进展

腹腔镜疝修补术新进展※广西医科大学微创外科中心※广西医科大学微创外科中心卢榜裕教授----LaparoscopicherniarepairBangyuLu,Prof.Centerofminimallyinvasivesurgery,GuangxiMedicalUniversity定义：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损、或间隙进入另一个部位，称为疝。广西医科大学微创外科中心※疝的类型广西医科大学微创外科中心类型所占腹外疝比例腹股沟斜疝75%～90%腹股沟直疝5%～15%股疝3%~5%切口疝1%脐疝、白线疝、造口疝1%疝修补术发展广西医科大学微创外科中心100多年来，腹股沟疝修补术经历了漫长的历史，出现了Bassini手术、McVay手术、Halsted手术和Shouldice手术等。1989年美国医师Lichtenstein在美国外科杂志上提出“无张力疝修补手术”的概念后，由于使用补片材料的修补手术具有术后恢复快、疼痛轻、复发率低以及易于操作等优点，此技术在国际上迅速开展应用。随着科技的发展，腹腔镜的出现给疝外科手术带来了前所未有的技术革新。广西医科大学微创外科中心腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)：⑴经腹膜前法（transabdominalpreperitonealapproach，TAPP）⑵完全经腹膜外法(totallyextraperitonealapproach，TEP)⑶经腹腔内法（intraperitonealonlaymeshtechnique，IPOM）⑷单纯疝环缝扎法（只用于较小斜疝）广西医科大学微创外科中心目前国外以TAPP术式和TEP术式为主，国内亦有此趋势TEP广西医科大学微创外科中心TAPP广西医科大学微创外科中心广西医科大学微创外科中心腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）的效果如何？•在循证医学对LIHR的评价上，Cochrane医学网站于2003年公布了41个腹腔镜手术与开放式手术随机对照试验(RCT)的系统评价和Meta分析，样本含量38～994例，总例数7161例，随访6～36个月，其结果具有权威性广西医科大学微创外科中心指标P住院时间=0.05手术时间0.001手术费用0.05术后疼痛0.01术后恢复0.01并发症发生率0.05复发率=0.16广西医科大学微创外科中心Kuhry等一项包含23个临床研究4231例疝修补手术，关于TEP与开放式疝修补手术的系统回顾与荟萃分析结果显示TEP手术时间长于开放式手术，但术后恢复与住院天数则更短，术后复发则与传统手术相当.国内资料广西医科大学微创外科中心作者时间(年)研究类型手术方式例数(例/次)随访时间复发(例)李健文等2005对照研究TAPP、TEP235/2741~24月4王存川等2005回顾性分析TEP、TAPP等222/222～～1张松柏等2006回顾性分析TAPP170/1701~11年1戎祯祥等2007回顾性分析TEP269/2946～12月3丁锐等2007回顾性分析TEP（无钉合）211/2401～24月0邱明远等2008回顾性分析TAPP、TEP704/8251~60月4钟丰云等2008回顾性分析TEP、TAPP121/1381~30月0刘祖军等2008回顾性分析TEP等338/3386月~4.5年1①LIHR术后疼痛、神经感觉异常轻于开放式手术;②LIHR恢复正常活动时间短于开放式手术;③LIHR术后住院时间较开放式手术短;④LIHR复发率与开放式无张力手术相近,低于传统有张力手术;⑤LIHR的总并发症率与开放式手术相同,LIHR腹腔内并发症率高于开放式手术,切口并发症发生率低于开放式手术;⑥LIHR手术时间长于开放式手术;⑦LIHR住院费用高于开放式手术。广西医科大学微创外科中心对国内外学者多年研究成果总结如下：腹腔镜疝修补术的技巧：复发率是衡量一种手术方式的重要指标，经过广大学者的探索，公认的几点手术原则包括：(1)补片覆盖区域内侧应超过对侧的耻骨结节，外侧至髂前上棘，上缘与联合肌腱有2cm以上的重叠，下缘至少超过耻骨梳韧带2cm，以保证在一定时间内补片覆盖住整个肌耻骨孔；广西医科大学微创外科中心它的构成是：下界为上耻骨枝的骨（Cooper韧带和耻骨），上界为腹内斜肌和腹横肌；内侧是腹直肌；外侧是髂腰肌肌耻骨孔的解剖(2)正确的钉合技术，内侧的固定非常重要，补片尽量与对侧的耻骨结节固定。在不固定的TEP中，补片应覆盖到对侧的耻骨梳韧带。所以有前列腺手术史的患者，耻骨膀胱间隙有粘连，是复发的高危险人群；(3)疝囊剥离彻底，将疝囊从精索上分离下来是最关键的手术步骤。疝囊需分离至“腹壁化”，即腹膜从内环口水平与精索游离8—10cm左右，这样，植入的补片就不会卷曲。疝囊较大时可横断，远端旷置。广西医科大学微创外科中心腹腔镜疝修补术的技巧：无钉合TEP术：采用无钉合的TEP手术能够有效地防止了神经和血管的损伤,可以减少该区域术后出现慢性疼痛发生率。在TEP中植入的补片象“三明治”一样夹在腹横筋膜和腹膜之间，当放好补片将CO2气体释放后,腹内压的作用使补片固定于原位不会移位和卷曲。广西医科大学微创外科中心腔镜疝修补术改进Lau和Patil提出4cm以下的缺损不需要固定补片，费用更低，Koch等对TEP补片固定或不固定的RCT研究则证实这一观点。国内李健文、丁锐等在此方面的尝试亦得到相似结果。这都为今后LIHR的进一步发展提供了尝试与探讨的方向。但是由于目前缺少设计严格的RCT研究,限制了该术式的临床应用及推广。广西医科大学微创外科中心手术方式的选择：TAPP还是TEP？Cochrane医学网站于2005年1月公布TAPP与TEP的系统评价和荟萃分析初步结果:TAPP和TEP二者在手术时间、住院时间、血清肿发生率、复发率、恢复正常活动时间等方面无显著性差异;远期评价有待于进一步的RCT研究.广西医科大学微创外科中心TAPP操作空间大，技术容易掌握，易辨别疝内容物，学习曲线短于TEP。TEP不入腹腔，腹膜保持完整，几乎没有腹腔内并发症，技术上更合理，无需钉合腹膜，费用也更低。广西医科大学微创外科中心因此I型、II型、未完全进入阴囊的III型疝、双侧疝可首选TEP，难复性疝、完全性阴囊疝、复发疝以及有下腹部手术史的患者，可选择TAPP。事实上，TAPP与TEP的选择主要取决于术者自身的经验，在进行TEP之前，积累一定的TAPP经验是有必要的。广西医科大学微创外科中心广西医科大学微创外科中心术后主要并发症复发、阴囊、腹股沟区血肿或血清肿、腹股沟区慢性疼痛不适、戳口疝、严重的并发症是血管和内脏损伤。如何降低术后血肿或血清肿发生率？有学者提出：应用负压引流装置，24h内拔除能有效降低术后血清肿发生率。Ismail等(2009)行对比研究（TEP）结果如下：广西医科大学微创外科中心组别例次血清肿发生例数百分比引流组1607120.75%未引流组1462215.1%P0.0001SurgLaparoscEndoscPercutanTech.19(3):263-6.腹腔镜腹壁切口疝修补术（LVHR）：腹内放置补片修补法：作为无张力疝修补手术的一种,腹腔镜腹壁切口疝修补手术用Underlay修补法,将补片置于切口疝缺损的后方,并缝合于腹壁上。广西医科大学微创外科中心腹膜前补片修补法：该修补方法基于开放手术的Stoppa方法，即补片放置于腹膜前、前筋膜后。广西医科大学微创外科中心Richard等对腔镜切口疝修补与开放修补的Meta分析结果如下：腔镜术式与开放手术相比较具有创伤小、并发症发生率低、感染率低、恢复快及复发率低的优势，同时存在手术时间长、费用高的劣势。目前大样本分析较少，随访时间不够长，关于长远并发症及复发率情况还需进一步研究。广西医科大学微创外科中心Richard(2007)Pooleddataanalysisoflaparoscopicvs.openventralherniarepair:14yearsofpatientdataaccrualSurgEndosc21:378–386腹腔镜腹股沟疝修补术是一门新技术，同开放式手术一样仍在不断改进完善之中。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、疼痛轻等优势是不容质疑的。循证医学方法已证明腹腔镜疝修补术是一种安全、有效、复发率低的手术，但亦存在着费用较贵、手术时间久、需全身麻醉等缺点。相信随着手术技术的不断成熟、器械材料的不断优化以及规范、推广工作的不断开展，腹腔镜疝修补手术会有更美好的发展前景。广西医科大学微创外科中心广西医科大学微创外科中心