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循证医学基本思想任何医疗决策确定，都要基于临床科研所取得的最佳证据，即无论临床医生确定治疗方案和专家确定治疗指南，都应依据现有的最佳证据进行；证据是循证医学的基石，其主要来源是医学期刊的研究报告，特别是临床随机对照试验（RCT）的研究成果；运用循证医学思想指导临床实践，最关键的内容是根据临床所面临的问题进行系统的文献检索，了解相关问题的研究进展，对研究结果进行科学评价以获得最佳证据。临床研究证据等级循证医学两大核心：“证据要分级,推荐有级别”；循证医学的证据要不断地“与时俱进(updating)”。临床研究证据分级别是循证医学所提出的要求,按质量和可靠程度可分为五级(可靠性依此降低)：即：1、大样本多中心RCT或者收集这些RCT所作的系统评价或荟萃分析；2、单个的大样本RCT3、设有对照组的临床试验；4、无对照组的系列研究5、专家意见、描述性研究和病案报告。《新英格兰医学杂志，2010年》中华医学会糖尿病学分会糖尿病患病率调查的结果20岁以上男性和女性糖尿病的患病率分别达10.6%和8.8%，总体患病率已达9.7%。推算我国总糖尿病患病人数达9千2百万以上。糖尿病的未诊断率高达60%。农村的未诊断率更高达到70%。糖尿病神经病变糖尿病神经病变的发病率约为60%糖尿病神经病变的患者约为5千5百万以上美国糖尿病协会(ADA)统计数据（2010年）☻3年以上的糖尿病患者，出现并发症的几率在46%以上；☻5年以上的糖尿病患者，出现并发症的几率在61%以上；☻10年以上的糖尿病患者，出现并发症的几率高达98%。糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程相关。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。神经功能检查发现60%-90%的病人，有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状。中华医学会糖尿病学分会在1991年1月~2000年12月对24,496例DM患者的分析发现神经病变占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组;1991-2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析;中国医学科学院学报第24卷第5期循证证据显示强化降糖并不能减少T2DM患者糖尿病神经病变的发生强化降糖对糖尿病神经病变发生/发展的作用+：有益；-：无效；*在15年随访时，基线的3836例患者只有217例患者在组；**强化降糖组和常规降糖组的手部VPT有显著差异，足部VPT无显著差异；$有双上肢的NCV数据，$$无法将血糖控制的作用和血管紧张素转换酶抑制剂、抗氧化剂和他汀的作用区分开来。NCV=神经传导速度；VPT：震动觉阈值试验n病程（年）HbA1c（%）常规降糖vs.强化降糖神经病变归转临床转归NCVVPT心率变异性T1DMDCCT1441最长9年9.1vs.7.2+++斯德哥尔摩研究91108.3vs.7.2++T2DMlUKPDS3867最长15年7.9vs.7.0--/+(*)lKumamoto研究11069.4vs.7.1+（$）+(**)lVADT15329.5vs.7.4---lADVANCE1114057.3vs.6.5-lSteno-2研究1607.89.0vs.7.7-+（$$）强化控制血糖，对于2型糖尿病神经病变的发生和进展无效！•强化降糖治疗后，DPN发生率仍然高达38%NEnglJMed2009;360:129-39.强化控制血糖，DPN发生率仍高38.44001020304050P=0.61新发外周神经病变发生率%强化降糖组(n=464)标准降糖组(n=498)对症治疗：改善临床症状–止痛剂–镇静安定药：–抗抑郁药对因治疗：减轻对神经损伤–神经修复：神经修复剂–改善神经营养血管障碍–改善代谢–抗氧化应激：α-硫辛酸•其他治疗：中医中药等镇静剂•卡马西平（0.1g，tid）•苯妥英钠(0.1g，tid)抗抑郁•阿米替林（50～75mg/日）等三环类药镇痛•镇痛泵•辣椒素霜剂局部涂用对症治疗——改善临床症状对因治疗——减轻对神经损伤1．醛糖还原酶抑制剂（ARI）糖尿病早期预防性使用可能有效，依帕司他2．改善微循环药物:培达（西洛它唑）、前列地尔、丹参等3.神经营养药物：维生素B1、弥可保、神经节苷酯、肌醇4．抗氧化剂:硫辛酸、维生素E、维生素C、人参、黄芪等常用药物（1）醛糖还原酶抑制剂•作用机制：–降低山梨醇和果糖含量–阻止山梨醇和果糖的沉积–阻止肌醇减少•用法–依帕司他50mg每日三次口服–托瑞司他200mg每日一次口服改善微循环药物•西洛他唑（培达）－具有血管扩张作用及抗血小板功能用法用量：口服，一次50～100mg，一日2次•前列地尔－扩张血管，提高血流量，改善微循环－抑制血小板聚集和血栓素A2合成，促纤溶和溶栓用法用量：脂微球载体制剂：10ug静注或静滴，每日一次常用药物（2）营养神经药物:甲钴胺（弥可保）•机制–蛋氨酸合成酶的辅酶–促进卵磷脂的合成•用法：–VitB12（弥可保）片0.5mg每日三次口服–VitB12（弥可保）针0.5mg每日一次肌注常用药物（3）营养神经药物:神经节苷酯（GA）•作用机制–增强Na+-K+-ATP酶活性，提高依赖于Na+的肌醇摄入–增强腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，刺激神经的芽生，促进神经再生•用法–20mg每日一次肌注常用药物（4）氧化应激阻断剂:硫辛酸•作用机制–抗氧化应激•用法注射液：600mg每日一次胶囊：600mg每日一次常用药物（5）其他药物和方法•其他维生素类药物（维生素E，维生素C）•α-脂肪酸•γ-亚麻酸免疫抑制剂中医活血化瘀理疗、按摩、针灸1.GoreM,BrandenburgN,TaiKS,etal.ASurveyofPainMedicationUseAmongPatientswithPainfulDiabeticPeripheralNeuropathy(DPN).AmericanDiabetesAssociation64thScientificSessions(ADA),2004,Orlando,Florida.2.ZieglerD.TreatmentofDiabeticNeuropathyandNeuropathicPain.DiabetesCare.2008;31(s2):s255-261.3.2009年常用DNP治疗药物数据（协和处方分析）,2009,Dataonfile.4.SFDA（硫辛酸注射液）说明书.•目前临床上治疗DNP使用较多药物–甲钴铵–依帕司他•专家调研结果显示–弥可保使用虽然广泛，但是临床效果……–长期使用有导致肝纤维化的危险DNP对因治疗药物硫辛酸口服诞生，为我们带来曙光5.BoultonAJ,VinikAI,ArezzoJC,BrilV,etal.Diabeticneuropathies:astatementbytheAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.DiabetesCare.2005;28:956-962.6.ESCandEASDGuidelines.Guidelinesondiabetes,pre-diabetes,andcardiovasculardiseases:executivesummary.EuropeanHeartJournal.2007;28,88-136.7.中华医学会中华医学会糖尿病学分会，2010版《中国2型糖尿病防治指南》硫辛酸硫辛酸是1937年被发现的在土豆中提取的一种因子，这种未知营养物被称为“土豆生长因子”，它放在细胞培养液内能使细胞生长很好。但没有人知道它到底是什么，怎样发挥作用；到了1951年，分离出了它是硫辛酸的结构，但它对人类是否具有重要作用仍不清楚。直到1989年，人们才认识到硫辛酸可能是所有抗氧化剂中活力最强的。现在已经明确了，它是维生素C抗氧化能力的40倍，是维生素E抗氧化能力的60倍。所以它是一个全新的、全能的、高效的抗氧化剂。-硫辛酸＝硫辛酸-lipoicacid＝lipoicacid生物特性•存在于线粒体,•在体内经肠道吸收后进入细胞,•兼具脂溶性与水溶性因此可以在全身到达任何一个细胞部位,提供人体全面效能，是唯一兼具脂溶性与水溶性的超强氧化应激阻断剂。SSCH2CH2CH2CH2CH2CH2COOHCHCH2SHCH2CH2CH2CH2CH2COOHCHSH何为氧化应激☻机体在各种有害刺激时，氧化与抗氧化系统之间的失衡状态，倾向于氧化称为“氧化应激反应”。☻脂质氧化.β氧化.核酸氧化.蛋白氧化...☻氧化应急是人类诸多疾病的危险和致病因素。国外医学内分泌学分册，2005，25（4）：262-2648.EvansJL,GoldfineID.α-LipoicAcid:AMulti-functionalAntioxidantThatImprovesInsulinSensitivityinPatientswithType2Diabetes.DiabetesTechnology&Therapeutics.2000;2:401-413.9.LeeBW,KWONSJ,CHAEHY,etal.Dose-relatedcytoprotectiveeffectofa-lipoicacidonhydrogenperoxide-inducedoxidativestresstopancreaticbetacells.FreeRad.Res.2009;43:68-77.10.SushilJKandLimG.Lipoicaciddecreaseslipidperoxidationandproteinglycosylationandincreases(Na+-K+)andCa2+-ATPase。11.HeinischBB,FrancesconiM,MittermayerF,etal.Alpha-lipoicacidimprovesvascularendothelialfunctioninpatientswithtype2diabetes:aplacebocontrolledrandomizedtrial.EurJClinInvest.2010;40:148-154.12.陈宏莉,海春旭,梁欣等.硫辛酸对细胞DNA损伤保护作用的初步研究.第四军医大学学报.2006;29:709-711.13.ZieglerD,AlexanderA,AlexeyB,etal.OralTreatmentWithα-LipoicAcidImprovesSymptomaticDiabeticPolyneuropathy:TheSYDNEY2trial.DiabetesCare.2006;29:2365-2370.D.ziegler.etal,Treatmentofsymptomaticdiabeticpolyneuropathywiththeantioxidantlipoicacid:ameta-analysis，Diabet.Med.2004;21:114–12115.ZieglerD,SchatzH,ConradF,etal.Effectsoftreatmentwiththeantioxidantalpha-lipoicacidoncardiacautonomicneuropathyinNIDDMpatients.A4-monthrandomizedcontrolledmulticentertrial(DEKANStudy).DeutscheKardialeAutonomeNeuropathie.DiabetesCare.1997;20:369-373.14.ReljanovicMG,ReichelB,RettK,etal.TreatmentofDiabeticPolyneuropathywiththeAntioxidantThiocticAcid(c-LipoicAcid):ATwoYearMulticenterrandomizeddouble-bli