强制性疗法

强制性疗法（CIT）中国康复站起来QQ群云南省第二人民医院康复科潘雷IntroductiontoConstraintInducedMovementTherapyCIMT•强制性疗法（constraint-inducedtherapy或Forcedusetherapy）目前主要包括强制性使用运动疗法(CIMT)、强制性使用言语疗法(CILT)等。•强制性使用运动疗法（constraint-inducedmovementtherapy，CIMT或CI），又称强制性治疗（香港译为束缚引导移动治疗法），是20世纪80年代开始兴起的一种新的康复治疗方法。背景•强制性运动的基础研究可以追溯到70年以前。•1959年Knapp等发现猴子切断了单侧脊神经后根，造成感觉障碍，从而不能正确使用患肢，反复受到惩罚后遂习惯使用健侧，即使后来患侧功能改善也不会使用患侧。背景•EdwardTaub（CIT的创始人）通过总结当时的研究，首先提出了“习得性废用（learnednonuse）”的概念，限制未受损的肢体3d后，这种废用是可以逆转的；持续限制1～2周后，这种逆转能持续较长的时间，这是通过对动物实验得出的对强制性运动的初步解释。随后大量的研究探讨了将此方法应用于人类的可行性。基础知识•习得性废用本质上是行为的，理论上应该独立于损伤的原因和性质之外，各种损伤后早期都存在废用强化的可能性。阻断猴一侧前肢的传入神经几个月后，采用强制装置限制动物的健肢活动明显地改变了废用的强化过程。•猴子被迫使用无感觉的前肢，这种改变克服了不使用患肢的习惯，一段时间后，使用患肢的习惯获得了一定的抗力，就能克服习得性废用，并可保留较长的时间。基础知识•卒中后患者经常遗留永久的明显上肢运动功能障碍，而且运动损害常常是单侧，这些特点与猴子一侧前肢传入神经切断后的情况相似。因此，把克服猴子习得性废用的方法用来治疗人类脑血管病是合理的。•拓展：既往的研究表明：中风后大约有85％患者伴有上肢功能障碍(BroeksJG，etal．1999)。55—75％患者在发病后的3—6个月仍伴有上肢功能障碍(KwakkelG，etal．1994)．上肢完全恢复功能者仅为14—16％(NakayamaH，etal.1994）。基础知识•在开始阶段卒中患者不使用患肢主要与神经损伤导致运动或感觉功能的抑制有关。•在脑卒中急性期和亚急性期早期，患者尝试使用患肢往往不成功，而使用健肢常能获得完全或部分成功。随着时间的延长，患者不使用患肢的倾向获得了明显的强化，习得性废用得以形成并长期存在，并无限期掩盖了患肢参与运动活动的潜能。基础知识•Sterr等从神经行为学方面对脑损伤偏瘫患者的习得性废用进行了分析，发现患者上肢残余的运动能力和实际使用情况有明显差异，说明习得性废用广泛存在于慢性偏瘫患者中，提示这些患者实施CIT有很好的提升空间。基础知识•Taub等在他们的研究基础上提出了克服习得性废用的“塑形”技术（shapingtechnique）。塑形（见后），是指一种行为训练方法。训练时，让练习者用患肢连续地做一刚刚超过现有运动能力的动作或接近一行为目标，患者要付出相当的努力才能完成，完成后继续增加任务难度，逐步增加患肢的运动幅度，提高运动能力。通过塑形训练，结合限制健肢使用，能最大限度地克服患者的习得性废用。CIT的实验研究•脑的可塑性和功能重组是现代康复的理论基础，涉及CIT的研究之一是研究神经可塑性与行为的交互作用。•Nudo等使用皮质内微电极刺激（ICMS）的方法在成年松鼠猴体内研究了脑损伤后皮质重组的情况。结果显示，患侧前肢训练后导致明显的皮质功能重组，特别是缺血区周围。CIT的实验研究•Traversa等和Liepert等应用局部经颅磁刺激图探讨了慢性卒中患者在强制性治疗后脑的可塑性改变。治疗之后，运动阈值无变化，但运动诱发电位（MEP）波幅明显增高，皮质运动输出区扩大，兴奋区重心转移，提示手皮质运动区的兴奋性升高和临近中枢的再募集，这和瘫痪肢体运动功能的提高一致。CIT的实验研究•Levy等和Schaechter等应用功能性磁共振（fMRI）研究了强制性治疗后脑功能重组情况。患手作对指运动，治疗前仅在患者病变侧半球内出现散在的激活点。治疗后，在病变的边缘可见大量的激活区，而且在同侧感觉运动区、辅运动区、运动前区，甚至病变对侧都可见到广泛的激活区，提示强制性治疗能明显促进脑损伤后的功能重组。•Kopp等对CIT治疗患者引进了稳态运动皮质电位（SMRCP）的脑电分析，治疗后3个月，发现患肢的同侧运动皮质也被征募来控制患肢的活动。•CONSTRAINT-INDUCEDMOVEMENTTHERAPY:SOMETHOUGHTSABOUTTHEORIESANDEVIDENCE.JohannaH.vanderLee.JRehabilMed2003;Suppl.41:41-45•MotorRecoveryandCorticalReorganizationafterConstraint-InducedMovementTherapyinStrokePatients:APreliminaryStudy.JudithD.Schaechter,EduardKraftetc.NeurorehabilitationandNeuralRepair.200216(4):1-13•拓展：卒中后上肢功能的恢复一般较下肢差，著名的Copenhagen中风研究表明：上肢功能恢复的最佳时间应在发病11周内，过了11周上肢功能几乎不可能再恢复。整体上在发病后的5个月后就不再有运动恢复了(JorgensenHSetal.1995)•拓展：目前占主流的中风康复方法（传统康复方法及NDT）在随机对照研究中并未被发现其有效性。（日本脑卒中治疗指南2004）（GuidelinesforManagementofIschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack,ESO2008）（ClinicalGuidelinesforStrokeRehabilitationandRecovery,Australasian,2005)(Nationalclinicalguidelinesforstroke,England,2004)•多项关于NDT和CIMT对于上肢功能的对照研究提示，CIMT对于上肢功能的改善优于NDT。•强制性运动疗法的出现挑战了上肢功能5月后后不再恢复的观点，大量临床研究证明，在卒中后运动功能恢复的平台期（一般6～12个月）后实施强制性治疗，仍能显著提高卒中患者上肢的运动功能。CIMT的临床研究•vanderLee等在他们对66例慢性脑卒中患者的随机单盲对照研究中，应用上肢动作研究试验（actionresearcharmtest，ARA）和运动活动记录表（motoractivitylog，MAL）作为观察量表，结果显示，治疗组比对照组（双侧肢体训练组）在上肢灵活性和使用频率方面差异有统计学意义。CIMT的临床研究•StephenJ.Page等人对6例CVA病后2～6月的患者进行CIMT的随机对照研究发现，与传统作业治疗方法（TR）和无治疗（CON）比，CIMT能明显改善上肢功能。•Modifiedconstraintinducedtherapy:Arandomizedfeasibilityandefficacystudy.StephenJ.Page,PhD;SueAnnSisto,PhD,PTetc.JournalofRehabilitationResearchandDevelopmentVol.38No.5,September/October2001Pages583(R)C59•CincinnatiChildren‘sHospitalMedicalCenter2009年在其网站上公布了关于脑损伤儿童（包括CP、TBI等）使用CIMT的指南，该指南遵循了循证医学证据。•Evidence-BasedCareGuidelineforPediatricConstraintInducedMovementTherapy.CincinnatiChildren‘sHospitalMedical.2009•目前相关指南对CIMT的说明•2004日本脑卒中指南康复部分。证据截至2000年，原文见：目前相关指南对CIMT的说明•2005年美国退伍军人事务部/国防部发布成人脑卒中康复指南（研究期限至2002，原文见Stroke,2005,36:100-143）目前相关指南对CIMT的说明•ESO2008年缺血性卒中和短暂性脑缺血发作处理指南，证据截至2007年12月。原文见：患者入选标准•强制性使用运动疗法治疗的入选标准尚未有统一的规定。•目前比较公认的CIMT介入的基本标准是：轻到中等程度脑损伤的偏瘫患者，手腕能主动背伸至少20度，除拇指外至少有其他两指背伸10度。•这个标准是由Wolf和Binder-MacLeod从肌电生物反馈研究中得来的，按这个标准，估计只有20%～25%的卒中患者上肢功能能恢复到这种水平。扩大入选范围的最低标准是腕背伸10度，拇指外展10度，至少有其他两指背伸10度。•同时还要除外严重的心肺和其他脏器疾病，没有明显的平衡问题，没有严重的认知障碍和严重的失语症。这些条件看起来是用CIT或其他治疗重新获得重要功能的重要条件。治疗方案•治疗方案：强制性治疗的治疗方案主要包括三个方面：•（1）限制健肢的使用；•（2）集中、重复、强化训练患肢；•（3）把训练内容转移到日常生活中去。其中集中、强化训练患肢是主要的治疗因素。治疗方案•使用休息位手夹板或塞有填充料的手套限制健手的使用，同时使用吊带限制健侧上肢的活动。•强制用手夹板或手套应在患者90%的清醒时间使用，仅在洗浴、上厕所、睡觉及可能影响平衡和安全的活动时才解除强制。•强制用手夹板或手套一般用易开启的尼龙搭扣固定，以便让患者本人在紧急情况下（如摔倒后）能自行解除，对患者的安全问题给予特别的关注。•每天强化训练患肢6h，每周5天，连续两周。治疗方案•Taub和Wolf在前期的研究中形成了大约60个塑形任务。每一任务都有具体的动作描述、反馈变量、动作训练目的和潜在的难度增加方法。根据每个患者功能缺损情况，来选择不同的塑形任务，制定个体化的训练方案。•训练内容的设计要紧密结合日常活动，在日常活动时间，鼓励患者进行实际的功能任务练习，有研究表明，持续的家庭练习对维持和进一步提高临床训练效果很重要。•注：选择塑性任务的依据：１．所选动作能够纠正患者最明显的运动缺陷；２．所选动作有最大的提高潜力；３．所选动作对患者的日常生活影响大；４．选择患者比较有兴趣的动作，增加训练的趣味性，使患者容易配合。功能评价•Wolf运动功能试验（Wolfmotorfunctiontest，WMFT）：原始版本是由Wolf等为测试强制性运动疗效而设计的，•最新的版本由Taub等修订，共有17项任务，其中两项是简单的力量测试。•内容包括肩、肘、腕和手的操作性测试，记录每项任务的操作时间和运动质量得分。质量评分共6级，最低0分（不能使用有关的手臂做该项动作），最高为5分（能完成该项动作，动作看起来正常）。在用于慢性偏瘫患者上肢灵活性测试中，该方法的内部一致性、重测信度、组间信度以及稳定性都得到了验证。MAL•MAL的设计目的是了解在临床环境外患者患肢的使用情况。•因此，它涉及了把实验室情况转移到日常生活环境的重要问题，这个特点会使MAL成为一个重要的功能评价工具。•作为一种结构式问卷和自评量表，问题包括日常环境中常见的30个活动，要求被检查者独立评价其在特定时期内使用患肢所做活动的数量和质量情况，数量量表和质量量表