免疫性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜定义特发性血小板减少性紫癜（ITP)：指无明显外源性病因引起的血小板减少，但大多是由于免疫反应引起的血小板破坏增加，故又称为自身免疫性血小板减少性紫癜（immunethrombocytopenicpurpura）.是一种常见的出血性疾病，其特点为广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现。根据发病机理、诱发因素、和病程，分为急性型和慢性型两类。分类急性型：多见于儿童，有自限性，一般在一年以内慢性型：常见于青年女性，很少自发缓解病因和发病机制hematopoiesisPlateletformationmegakaryocyteformationofdemarcationmembranesplatelets(pro)platelets巨核细胞血小板减少(症)病因•发育不良•浸润•.MDS•选择性血小板生成缺损脾大•感染．•炎症．•充血•恶性疾病•红细胞疾病•贮疾病•自身免疫(ITP,SLEdrugs）•感染•自身免疫•非免疫•脓毒病•DIC,TTP,溶血性尿毒症综合征•妊娠高血压病变骨髓检查潜在的免疫(机能)紊乱血小板减少(症)排除假性血小板减少生成,破坏,扣押病因和发病机制感染1.80%急性型患者发病前2周左右有上呼吸道感染史，发病多发生在感染的恢复期。如风疹、麻疹、水痘、腮腺炎等2.慢性ITP患者常因感染而致病情加重3.传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、病毒性肝炎患者也可有短暂的血小板减少免疫因素：是主要原因。1.正常血小板输入ITP患者体内,生存期明显缩短,而ITP患者血小板在正常血清或血浆中存活时间正常.2.80%-90%的患者有血小板表面相关抗体（PAIg），2/3为PAIgG和PAIgM，少数为PAIgA或PAC3。PAIg通过ADCC机制破坏和吞噬血小板。抗体目前认为是由于血小板结构抗原变化引起的自身抗体。3.糖皮质激素及近年开展的血浆置换、静注丙球等治疗对ITP有效。肝、脾的作用脾是产生PAIg的主要场所，也是破坏血小板的最大场所；肝和骨髓也是破坏血小板的重要场所．脾在ITP发生中的主要作用:①体外培养证实脾是ITP患者PAIg的产生部位②与PAIg或IC结合的血小板易在脾中被单核-巨噬细胞系统吞噬、清除③肝在血小板破坏中有类似脾的作用。脾﹥肝﹥骨髓遗传因素1.部分患者及其亲属均有组织相容性抗原HLA-A和HLA-B7，或HLA-AW32表达。研究证实，具有此3种抗原者其自身免疫性疾病的发生率较高。2.还发现，CITP与HLA-DW9和HLA-DQW3抗原有强烈的相关性。雌激素1.CITP多见于育龄妇女，或妊娠期容易复发提示雌激素可能参与发病。2.雌激素能增强自身免疫反应，导致自身免疫性疾病临床表现急性型1.通常在起病前1~2周有上呼吸道感染史2.儿童多见，无明显性别差异3.起病急骤，可有畏寒发热、突然发生的广泛而严重的皮肤黏膜出血，甚至大片淤斑或血肿。以四肢易碰撞部位多见，密集色红，重者融合成片和/或血肿。黏膜出血多见于鼻、齿龈、口腔及舌。常伴胃肠道和泌尿道出血，偶有颅内出血。慢性型1.多见于青年女性2.起病缓慢，无前驱表现3.出血症状轻而局限，常表现为反复发生的皮肤淤点淤斑、鼻血、口腔黏膜和齿龈出血，女性可有月经过多，出血量多或时间较长者可引起贫血4.自发缓解少，常反复或持续存在实验室检查血小板：①血小板计数减少②平均体积偏大③出血时间延长④血小板功能多正常骨髓象：红系和粒系正常；巨核细胞数正常或增多，但成熟障碍、功能不良，以颗粒巨以上阶段为主，产血小板巨核细胞减少免疫学检查：80%以上患者血清血小板相关抗体（PAIgG、PAIgM、PAIgA）及相关补体(PAC3)阳性，骨髓巨核细胞表面也可检出血小板相关抗体和补体血小板生存时间：90%以上患者血小板生存时间明显缩短诊断与鉴别诊断诊断标准1.广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏2.多次化验检查血小板计数减少3.脾脏不增大或仅轻度增大4.骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍5.以下5点中应具备任何一点①泼尼松治疗有效②切脾治疗有效③PAIg阳性④PAC3阳性⑤血小板寿命缩短鉴别诊断过敏性紫癜：1.是一种毛细血管变态反应性出血性疾病，可能与血管的自体免疫损伤有关2.临床除紫癜外，常伴皮疹3.血管神经性水肿、关节炎、腹痛、及肾炎等症状继发性血小板减少性紫癜：1.自身免疫性疾病，如SLE，可以血小板减少为早期唯一表现，所以应对血小板减少患者常规进行免疫学检查2.ITP伴有自身免疫性溶血性贫血，应考虑Evan’sSyndrome3.再障、白血病、MDS、脾亢等不难鉴别血栓性血小板减少性：1.是一种紫癜微血管病性溶血和血栓性微血管病2.主要表现为出血、微血管性溶血性贫血、神经精神症状、发热和肾损害（五联症）治疗出血倾向严重的患者应绝对卧床休息，避免极轻微外伤，避免使用阿司匹林类药物。糖皮质激素：首选作用机理：①抑制抗体生成，抑制抗原-抗体反应，减少血小板破坏，增加血小板有效生成②抑制单核-巨噬系统的吞噬功能，延长与抗体结合的血小板的寿命③降低毛细血管通透性④刺激骨髓造血及血小板向外周血释放用法：①强的松：效果最好，常用1－2mg/kg/d，分3次口服，1－2周后起效，3－4周后逐渐减量维持，直到5－10mg/d，维持3－6个月后逐渐停药。对停药复发者仍然有效。②甲基强的松龙、地塞米松一般用于强的松治疗无效或急性期病情严重者1.作用机理：①减少血小板抗体产生②消除血小板破坏场所2.切除指征：①经过皮质激素和各种内科治疗无效，病程超过6个月以上②激素治疗虽有效，但停药或减量后复发，或需较大剂量（强的松30mg/d以上）维持才能控制出血者③激素治疗有禁忌症，或随访有困难者④有颅内出血倾向，经内科治疗无效者脾切除：3.禁忌症①ITP首次发作，尤其是儿童②患有心脏病等严重疾病不能耐受手术③妊娠妇女4.切脾的缓解率70%＝90%，但其中的50%左右复发免疫抑制剂1.适用于激素治疗或脾切除无效，或不宜用激素和/或脾切除的患者2.作用机理①抑制单核-巨噬细胞的吞噬功能②抑制细胞和体液免疫反应3.常用药物和用法①长春新碱（VCR）：1－2mgivgttqw②环磷酰胺（CTX）：2－3mg/kgpoqdor0.3－0.6/m2ivq3w③硫唑嘌呤（AZA）：1－3mg/kg/dpo3－4周后起效④环胞菌素A(CSA)：3－5mg/kgpo其他①达那唑为合成雄激素,300－600mg/d,口服,2－3月一疗程②氨肽素1g/d,分次口服,8周一疗程.③中医药急症的处理血小板输注：仅适用于危重出血患者的抢救及脾切除前准备和术中应用，而且必须在输注丙球后才能输血小板。大剂量丙种球蛋白：适用于严重出血倾向、脾切除或分娩前准备、颅内出血等的抢救。剂量：400mg/kgivgttqd×5。OR70%－80%血浆置换：适用于存在严重威胁生命的出血症状的抢救，如颅内出血、内脏出血等，或为紧急手术做准备大剂量甲泼尼松1g/d,静注,3－5天一疗程.