心律失常课件

心律失常的药物治疗建议郑州大学第一附属医院心内科王正斌心脏传导系统的解剖心律失常的分类冲动形成异常窦性心律失常窦速、窦缓、窦性心律不齐、窦性停搏异位心律被动性逸搏与逸搏心律期前收缩阵发性心动过速心房扑动与颤动心室扑动与颤动冲动传导异常生理性干扰及房室分离病理性窦房、房内、房室、束支、分支或室内传导阻滞异常传导途径预激综合征主动性快速心律失常的分类窦性心动过速不适当的窦性心动过速窦房结折返性心动过速房性心动过速心房扑动心房颤动房室结折返性心动过速房室折返性心动过速交界性心动过速室性心动过速心律失常的发生机制冲动形成异常异常自律性触发活动冲动传导异常折返机制心律失常的发生机制自律性异常(1)原位的自律性增高，如不适当性窦性心动过速(窦速)；(2)异位的自律性增高，如某些类型的房速。触发活动为复极过程的紊乱所致的后除极电位，当后除极电位的振幅增高并达到阈值，就引起反复激动，构成快速性心律失常。见于缺血-再灌注损伤、低血钾、高血钙及洋地黄中毒折返机制(1)至少存在有两条或以上功能性(或解剖上)的传导途径，并在近端和远端形成闭合环(2)其中一条具有单向传导阻滞(3)有足够长的传导时间，使得单向传导阻滞的径路不应期得以恢复其应激性心律失常的诊断病史心慌、黑朦、晕厥体征心率、节律、心音心电图动态心电图运动试验经食管心房调搏心脏电生理检查抗心律失常药物的分类类别作用通道和受体APD或QT间期常用代表药物Ia阻滞INa++延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺Ib阻滞INa缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ic阻滞INa+++不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滞β1不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞β1、β2不变纳多洛尔、普萘洛尔、比索洛尔Ⅲ阻滞Ikr延长+++多非利特、索他洛尔阻滞Ikr、Ito延长+++替地沙米、（氨巴利特）阻滞Ikr激活INa-S延长+++伊布利特阻滞Ikr、Iks延长+++胺碘酮、azimilide阻滞Ik，交感末梢延长+++溴苄胺Ⅳ阻滞Ica-L不变维拉帕米、地尔硫卓抗心律失常药物的作用机制Ia类:延长动作电位时间代表药物：奎尼丁普鲁卡因胺适应证：房颤及房扑的转复及防止复发用法：口服副反应：金鸡纳反应、奎尼丁晕厥Ib类:缩短动作电位时间代表药物：利多卡因苯妥英、美西律适应证：AMI、心脏术后或洋地黄毒性所致室性心律失常用法：静脉副作用：中枢兴奋与抑制Ic类:不改变动作电位时间代表药物：普罗帕酮适应证：正常心脏的心律失常用法：口服、静脉Ⅰ类抗心律失常药Ⅰa类Ⅰb类Ⅰc类副作用：负性肌力、频率、传导II类：-受体阻滞剂代表药物：美托洛尔适应证：窦速、室上速、房颤及房扑用法：口服、静脉副作用：负性肌力、频率与传导；诱发哮喘III类：阻断钾通道与延长复极代表药物：胺碘酮适应证：恶性室性心律失常及房颤。药代动力学：口服起效慢、半衰期长用法：静脉、口服副作用：甲状腺功能障碍，窦缓，房室传导阻滞，尖端扭转性室性心动过速，肺纤维化IV类：钙通道阻滞剂代表药物：维拉帕米适应证：SVT、特发性室速用法：口服、静脉副作用：负性肌力和传导、低血压窦性心律失常不适当的窦速心电图：1)Holter监测白天心率100次/分，而夜间心率正常；(2)心动过速和相关症状呈非阵发性；(3)P波与窦性P波一样。治疗：首选药物：β受体阻滞剂次选药物：维拉帕米、地尔硫卓。导管消融改良窦房结：对难治性不适当的窦速，也是一种可供选择的方法。窦性心动过缓心电图：心率＜60次/分，心律为窦性临床意义：见于健康青年、运动员或睡眠状态，亦见于颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸，以及应用抗胆碱药、β受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄时治疗：必要时可应用阿托品、异丙肾或心脏起搏窦性停搏心电图：较正常的PP间期显著长的间期内无P波QRS波发生，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系，可出现逸搏或逸搏心律临床意义：见于迷走神经张力增高亦见于急性下壁心梗、窦房结病变、脑血管意外、应用洋地黄或乙酰胆碱时治疗：参见病窦结合征窦房传导阻滞心电图：一度无特征性表现，二度Ⅰ型表现为PP间期进行性缩短直至出现一次长PP间期，长PP间期短于基本PP间期两倍，二度Ⅱ型表现时长PP间期为基本PP间期的整数倍，三度与窦性停搏鉴别困难临床意义：同窦性停搏治疗：参见病窦综合征病态窦房结综合征持续而显著的窦性心动过缓窦性停搏与窦房传导阻滞心动过缓－心动过速综合征SAB与AVB并存同一患者不同时期的心电图表现病态窦房结综合征病因：淀粉变性、甲低、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性损伤窦房结，窦房结周围神经或心房肌的病变，窦房结动脉供血减少，迷走神经张力过高，某些抗心律失常药抑制窦房结功能等临床表现：出现与心动过缓有关的心脑供血不足的表现如发作性眩晕、黑朦、晕厥等，如有心动过速发作则可出现心悸、心绞痛等症状心电图以外的其他检查：固有心率测定及窦房结恢复时间与窦房结传导时间测定治疗：无症状者可定期随诊观察有症状者应接受起搏器治疗房性心律失常房性期前收缩心电图：提前出现P’波,其形态与窦性P波不同，P’-R间期0.12s，P’波后QRS波群呈室上型，代偿间歇不完全，可出现室内差异性传导治疗：通常无须治疗，有明显症状或房早触发室上性心动过速时应予治疗，治疗药物包括受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪等联律间期与代偿间歇代偿间歇完全：联律间期+代偿间歇≥2个正常心动周期代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇﹤2个正常心动周期联律间期代偿间歇房性心动过速自律性房速（automaticatrialtachycardia，ATT）折返性房速（reentrantatrialtachycardia，RAT）紊乱性房性速（chaoticatrialtachycardia，CAT)自律性房速房率150~200次/分P于QRS前，与窦性者不同常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞P波之间等电位线仍存在刺激迷走神经不终止，仅加重房室传导阻滞发作开始时心率逐渐加速(温醒现象)，不能通过程序起搏诱发自律性房速病因心房自律性增高，如心梗、缺氧、饮酒、代谢障碍或洋地黄中毒时临床表现短暂、间歇或持续发生，当房室传导比率发生变化时，听诊心律不恒定，第一心音强弱不等治疗无严重血流动力学障碍无需紧急处理，如心室率﹥140次／分，由洋地黄中毒所致或伴有明显心衰或休克征象则需治疗洋地黄引起者停用洋地黄，血钾不高者首选补钾，高血钾者应用利多卡因或β受体阻滞剂非洋地黄引起者对因治疗，应用洋地黄、β受体阻滞剂钙通道阻滞剂控制心室率，亦可加用ⅠA、ⅠC或Ⅲ类药物复律治疗，药物无效时考虑射频消融折返性房速病因：本型少见，折返多发生于手术瘢痕解剖缺陷的邻近部位心电图：P波与窦性者不同，可见2:1传导处理：参照阵发性室上性心动过速紊乱性房速病因：常见于慢阻肺或心衰的老年患者，亦见于洋地黄中毒或低血钾患者心电图：有3种以上形态不同的P波，PR间期各不相同，心房率100－130次／分，部分P波不能下传至心室，最终可发展为心房颤动治疗：治疗原发病，维拉帕米或胺腆酮可能有效心房扑动多由心房内形成环行折返激动所致P波消失，代之大小相等、形态相同、间距一致的锯齿状波（F波），心房率250~350次/minQRS波群形态正常，如存在室内差异性传导可有宽大畸形，心室率取决于房室传导比例，节律可整齐或不整齐心房扑动病因：可见于无器质性心脏病者，亦见于风心、冠心、高心及心肌病患者，此外肺栓塞、心衰、瓣膜返流或狭窄致心房扩大亦可引起房扑临床表现：心室率不快者可无症状，心室率快者可诱发心绞痛与心力衰竭，按压颈动脉窦时能减慢房扑的室率，交感神经兴奋、迷走神经抑制可促进房室传导，使房扑心室率倍数加速，有不稳定倾向，或转复为窦性心律或进展为房颤治疗：最有效的方法是同步直流电复律；钙拮抗剂、洋地黄、β受体拮抗剂能减慢心室率或转复房扑；IA、IC类药物能转复房扑并避免复发，但事前应先用钙拮抗剂、洋地黄或β受体拮抗剂减慢心室率；合并冠心病或心衰时应选用胺腆酮；药物治疗无效时可选用射频消融治疗心房扑动心房颤动是心房内多个小折返环或多个异位起搏点所致P波消失，代之为大小不等、形态不同和间距不一致的小颤动波（f波），心房率为350~600次/minQRS波群形态多正常，心室律绝对不整齐，伴室内差异性传导时QRS波群可宽大畸形心房颤动病因：可见于正常人运动、饮酒后，常见原因风心病及缺血性心脏病，孤立性房颤无明确病因临床表现：与心室率快慢有关室率＞150次/分心悸、心绞痛、心力衰竭室率＜150次/分可无症状与是否发生栓塞有关关于心脏听诊：三个“不”S1强弱不等，律绝对不齐心率与脉率不一致房颤患者室律变为规则有以下可能：恢复窦性心律；房性心动过速；房扑与固定的房室传导；房室交界性心动过速或室速；完全性房室传导阻滞慢性心房颤动的分型（3P分型）阵发性房颤（paroxysmalatrialfibrillation）持续性房颤（persistentatrialfibrillation）永久性房颤（permanentsatrialfibrillation）心房颤动电生理制及治疗目标治疗目标转复窦律控制室率预防栓塞心房颤动的治疗（急性）初次发作在24－48小时内者通常短时间内自行终止，症状显著者应及时处理控制心室率：洋地黄、β阻滞剂、钙拮抗剂保持心室率在60-80BPM（静息），＜100BPM（轻动）药物复律：（IA、IC、III类）电复律：紧急情况或药物无效者心房颤动的治疗（慢性）阵发性急性发作处理同急性房颤持续性房颤至少应给予一次复律机会复律方法：药物或电复律成功与否与年龄、左房径、病程有关复律前后须抗凝治疗永久性房颤控制心室率，防止栓塞心房颤动的治疗（预防栓塞）栓塞危险因素：栓塞史、瓣膜病、高血压、糖尿病、老年、左房大及冠心病慢性房颤有其一者均应长期抗凝治疗应用华法林维持INR在2.0－3.0之间病程2天的房颤复律前3W、后3-4W应持续抗凝，紧急复律可选用肝素抗凝治疗心房颤动的其他治疗方法射频消融术植入式心房除颤器房室交界区性心律失常房室交界区性期前收缩提前出现的QRS波群呈室上型其前可见逆行P”波,P”-R间期:0.10s代偿间歇完全通常无须治疗P”0.92s1.84sP”0.92s1.84s房室交界区性逸搏与心律房室交界性逸搏形成节律QRS波频率40-60次/分逆行P波或独立缓慢的心房活动形成房室分离一般无须治疗，必要时可起搏治疗与房室交界区相关的折返性心动过速起始突然,常由早搏触发HR150~250次/min，节律规则P波为逆行性，常埋藏于QRS内或其终末部分QRS多正常，发生室内差传时可宽大畸形与房室交界区相关的折返性心动过速QRS之后可见逆行P波与房室交界区相关的折返性心动过速病因：通常无器质性心脏病临床表现：发作突发突止，症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克者，症状取决于发作时心室率及原发病的严重程度，体检心尖部Ｓ1强度恒定，心律绝对规则其他电生理特征：心房期前刺激能诱发或终止心动过速；心动过速开始几乎一定伴随着房室结传导延缓；心房与心室不参加折返回路；逆行激动顺序正常与房室交界区相关的折返性心动过速急性发作时的处理急诊处理●刺激迷走●腺甘（ATP）●普罗帕酮●西地兰●维拉帕米（地尔硫卓）●胺碘酮●β－block●食管调搏●电复律预防复发洋地黄、β受体阻滞剂及长效钙拮抗剂根治措施射频消融预激综合征预激指心房冲动提前激动心室的一部分或全体，其解剖学基础是，在房室特殊传导组织之外，还存在一些由普通工作心肌组成的肌束，连接在心房与心室之间，即房室旁路预激综合征（心电图特征）P-R间期﹤0.12sQRS波起始部出现粗钝模糊的预激波(delta波)继发性ST-