心律失常药物治疗PPT课件

心律失常的药物治疗快速心律失常药物治疗抗心律失常药物应用胺碘酮针剂在心肺复苏的应用快速心律失常的药物治疗需要处理的快速心律失常室上性心律失常窦速：病原治疗（应激，心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率AT：主要指持续、无休止发作和某些频繁短阵发作折返性AT可终止发作，自律性增高的持续性房速以减慢心室率为主需要处理的快速心律失常SVT：一般均可以终止发作Af/AF伴快速心室率：最好能终止发作大多数病例以减慢心室率为处理目标伴预激，肥厚梗阻性心肌病和其他造成血流动力学障碍者，即使阵发房颤、房扑，也应终止需要处理的快速心律失常室性心律失常VT：无器质性心脏病偶发短阵室速可观察。持续室速，不论是否合并其他情况都应处理Vf：必须按心肺复苏原则抢救，及早电除颤PVC：并非室早都需处理，只合并心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况治疗（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征可诱发严重心律失常）主要治疗原发病和诱因处理原则治疗原发病和诱因终止心律失常有些心律失常本身可造成严重血流动力学障碍,如S-VT---首要和立即有些无可寻找病因，如SVT——唯一治疗目标改善血流动力学有些不易立刻终止，但快室率使血流动力学恶化，减慢室率使病人好转，如快室律Af/AF处理原则预防猝死–如尖端扭转VT,复合药物静点/起搏治疗方法评价Ⅰ类有明确证据证实安全有效，明确推荐采用Ⅱa类可接受,安全,有用,有好至很好证据支持Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好证据支持使用未确定类：处于初步研究阶段，现证据不足以分类，目前无益无害，有希望,但需证实，不推荐使用Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害心律失常处理程序进一步评价和治疗房颤进一步评价和治疗窄QRS心动过速进一步评价和治疗室上速心功能好电转复普鲁卡因胺、胺碘酮电转复胺碘酮诊断不清进一步评价和治疗室速鉴别诊断宽QRS心动过速单形或多形室速稳定准备电转复不稳定血流动力学评价室上性心律失常药物治疗室上性心律失常药物治疗SVT先试用迷走神经刺激无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（Ⅰ）和腺苷也可选用β阻滞剂（Ⅰ）、普罗帕酮（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）有条件可食管心房调搏,必要时电转复室上性心律失常药物治疗室上性心动过速当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）。心功能受损时，选用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）。室上性心律失常药物治疗房颤/房扑预激伴房颤/房扑一般应立即电转复，药物治疗心功能正常：普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛尔（Ⅱb），普鲁卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）心功能受损只能选择胺碘酮（Ⅱb）室上性心律失常药物治疗房颤/房扑转复窦律电转复效果最确实，成功率高，副作用小心功能正常可试用静脉普罗帕酮（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱb）顿服普罗帕酮600mg心功能受损时选用静脉胺碘酮（Ⅱb）目前新Ⅲ类药多有转复房颤的作用，如多非利特dofetilide替他沙米（Tedisamil）室上性心律失常药物治疗房性心动过速刺激迷走、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速诊断考虑为折返性者应试图终止发作心功能好可选用β阻滞剂（Ⅱb）、钙拮抗剂（Ⅱb）、地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（Ⅱb）、静脉氟卡胺（Ⅱb）、静脉普罗帕酮（Ⅱb）（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地高辛（未确定类）。室上性心律失常药物治疗房性心动过速自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止者可心动过速性心肌病，心脏扩大和心衰心功能不全，综合治疗心律失常只用药控制心室率，如地高辛，胺碘酮日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使心脏明显回缩常需射频消融室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先明确诊断：病史、12导联、食管心电图若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，其次索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺有心功能损害时只可使用胺碘酮注意促心律失常作用稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF↓单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复β-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单形室速可先药物治疗静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮电转复室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤不稳定者应按室颤处理稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速停用致QT延长药纠正电解质紊乱静注镁剂（未确定类）临时起搏（未确定类）异丙肾（未确定类）利多卡因（未确定类）室性心律失常的治疗多形性室速：不伴QT延长的多形性室速病因治疗胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普鲁卡因胺（Ⅱb）、索它洛尔（Ⅱb）、β-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）室性心律失常的治疗室颤/无脉搏的室速：首先进行3次除颤（Ⅰ类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）室颤/无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物胺碘酮利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，3~5分重复或加压素40IUiv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）抗心律失常药物的应用抗心律失常药胺碘酮适应证除颤后的室颤/室速（Ⅱb）血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速（Ⅱb）控制快速房颤、房扑、房速的室率（Ⅱb）特别适用于有心功能受损的病人抗心律失常药胺碘酮促心律失常作用少负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分每日总量可达1.2-2g主要副作用是低血压和心动过缓抗心律失常药普鲁卡因胺适应证抑制房性及室性心律失常转复各种室上性心律失常（Ⅱa）控制快速房颤的室率（Ⅱb）未明确诊断的宽QRS心动过速剂量20mg/分至心律失常消失，低血压或QRS增宽50%，或总量达17mg/kg紧急情况下可50mg/kg至最大剂量应监测ECG和血药浓度，特别是用药超过24h抗心律失常药索他洛尔：适应证：室性和室上性心律失常剂量：1～1.5mg/kg静注，10mg/分注意心动过缓、低血压和促心律失常作用，特别是扭转性室速心功能不好时慎用抗心律失常药利多卡因适应证可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类）血流动力学稳定的室速（Ⅱb）不推荐用于无室早的AMI的预防静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）抗心律失常药利多卡因心脏停搏时，只可静推。剂量1.0～1.5mg/kg，无效3～5分钟可重复，总量＜3mg/kg负荷量后可用1～4mg/分静滴24小时后应减量，以减少毒副作用心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量抗心律失常药β-阻滞剂适应证：急性冠状动脉综合征（Ⅰ类）用法阿替洛尔：5mg静注,5分钟，10分钟后5mg，然后口服美托洛尔：5mg静注,5分钟，可间隔5分钟3次，共15mg，后口服β-阻滞剂机理β-受体的作用内向Na↑,外向K↑,内向Ca↑β-受体阻滞剂相反3种离子通道阻滞作用其他作用无临床意义负性频率、传导、肌力，延长不应期抗心律失常药β-阻滞剂艾司洛尔控制房颤和房扑的室率（Ⅰ类），异位性房早（Ⅱb），不适当窦速（Ⅱb），扭转性室速（起搏后,Ⅱb）0.5mg/kg静注（1分钟），继以50μg/kg/分钟静脉维持。4分钟后无效可重复负荷量，维持量加至100μg/kg/分，以此类推。最大维持量300μg/kg/分，连续用药48小时抗心律失常药溴苄胺：作用复杂，有低血压等副作用已无厂家生产2000年心肺复苏指南中取消了本药镁剂：只可用于低血镁和扭转性室速不推荐AMI后常规预防性应用剂量：1～2g加入5%G50～100mlS静滴抗心律失常药腺苷/ATP用于终止交界区参与SVT对其他SVT无效，但减慢交界区传导有助于诊断不用于诊断未明确宽QRS心动过速起始剂量6mg，1～3秒内注入,无效1～2分钟后可给2mg副作用多见,但短暂抗心律失常药氟卡胺静脉制剂可用于终止房颤、房扑及室上速。避免用于心功能不好及冠心病的病人Ibutilide用于急性终止房颤、房扑，特别是改善电转复的效果剂量：1mg静注,10分钟，间隔10分钟可重复需持续心电监测4～6小时，防止扭转性室速抗心律失常药钙拮抗剂只用于终止室上速和控制快速房颤的室率维拉帕米可用于某些特殊类型的室速普罗帕酮口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心律失常，终止阵发房颤。静脉用于终止室上性或室性心律失常有比较明显负性肌力作用和负性传导作用，应避免用于心功能不全和有传导障碍病人胺碘酮针剂在心肺复苏中应用心脏骤停的流行病学资料60万/年中国人死于心脏骤停生存率在5-60%之间IMSChinaUpdateDec.2002;Issue109:P4心脏猝死的防治建议(续).中国心脏起搏与心电生理杂志,2003,17(1):1-14.心脏骤停SCD过程4个组成部分前驱症状终末事件开始心脏骤停生物学死亡陈新主编.临床心律失常学电生理和治疗.北京:人民卫生出版社,2000.1929药物干预的最终目标提高生存率不增加死亡率胺碘酮(可达龙®)Ⅱb级Ⅱb级Ⅱb级利多卡因未确定级/Ⅱb级2000年心肺复苏和心血管急救国际指南I心室纤颤或无脉搏室速II不定起源的宽QRS心动过速III血流动力学稳定(单形性)室速多形性室速2000年国际指南关于ACLS建议的变化2000年国际指南推荐意见级别：CPR和ECC治疗措施分级-未确定级别1.寻找证据：2.专家一致看法：3.临床使用后确定下列级别这类措施归入以下级别对本推荐级别的解释有证据，但供研究时有一处或多处不足•具有治疗价值，但水平低•不能得出重要的临床结果•结果是不一致、非统一性或相反的•可能水平很高，但结果相反未确定级别初级研究阶段没有可用于最终定级的可靠证据结果是具有治疗价值，但需进一步证实证据：无害也无益没有进一步可靠的证据前，不做推荐注：未确定级别的措施仍可能推荐使用，但考察人员必须了解研究的质量或这种质量未能支持最终的确定级别不使用不确定级别来解决专家们的争论，特别是在证据可靠、但专家们未达成统一意见的情况下。不确切级别限制那些具有治疗价值的方法2000年心肺复苏和心血管急救国际指南利多卡因2000年国际指南推荐意见级别：CPR和ECC治疗措施分级-IIb级1.寻找证据：2.专家一致看法：3.临床使用后确定下列级别这类措施归入以下级别对本推荐级别的解释IIb级推荐意见需要的最少证据•证据等级：较低或中等•研究数量：少•重要评价：尚可或不佳•证据或专家意见的分量：不喜欢•结果测定：直接、中介或推理性的•结果：一般（不经常）阳性IIb级：尚好或好可接受和有用的有尚好或好的证据提供支持注：综合因素或不相配因素不应使用，以避免采用新方法，虽然是临床有用的措施，但使用困难较大和费用较高IIb级：措施是可接受的，安全的，有用的可以认为是标准治疗：细心的医生可合理选择被大多数专家认为是可以选择的措施2000年心肺复苏和心血管急救国际指南胺碘酮(可达龙®)目前胺碘酮在心肺复苏的位置2004年国际心肺复苏指南中推荐在电复律无效的室颤中使用胺碘酮或利多卡因适应证：胺碘酮为“Ⅱb”，利多卡因为“未确定类”2004,AHA/ACCAMI指南胺碘酮为“Ⅱa