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学生姓名班级家庭住址父亲姓名电话工作单位母亲姓名电话工作单位申请课后服务原因家长承诺2019年2月 日 上述原因情况属实，本人自愿参加课后延时服务，本人承诺在相应时间段按时接送孩子，确保孩子安全。途中出现任何问题与学校无关。家长签名：学生课后服务申请表学校意见 （盖章）2019年2月 日班主任意见 签名：
