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监-4电力电缆检查井室报验申请表工程名称：贵阳市桐荫路道路工程—电力及综通管线工程合同号：7编号：致：贵州陆通公路工程监理有限责任公司贵阳市桐荫路第C合同段监理办室我单位已完成了电力管线工程K18+020～K18+500段右侧（10个）电力电缆检查井室工作，现报上该工程报验申请表，请予以审核和验收。附件：1、隐蔽工程检查验收记录（D1-1）2、电力电缆检查井室施工检验批质量验收记录表（G2-155）3、水准测量记录表（C-02）4、施工放样测量记录表（C-03）5、水泥混凝土浇筑施工记录（D2-2）6、混凝土抗压强度检验报告7、砂浆抗压强度检验报告承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构（章）总/专业监理工程师日期贵阳市桐荫路7标段道路工程D1-1隐蔽工程检查验收记录工程名称贵阳市桐荫路道路工程电力及综通管线工程建设单位贵阳市水利交通发展投资（集团）有限公司监理单位贵州陆通公路工程监理有限责任公司施工单位中铁二局股份有限公司设计单位上海浦东建筑设计研究院有限公司分项名称电力电缆检查井室分部名称附属构筑物工程验收内容及自检情况一、验收部位：电力管线工程K18+～K18+段右侧（个）电力电缆检查井室。二、隐检内容及自检情况：1、砌体质量及墙面处理质量经检验符合设计和规范要求；2、检查井结构的水泥砂浆强度、混凝土强度符合设计要求；3、管道入口外侧填充情况、质量经检验符合规范要求；4、井室几何尺寸经检验符合设计及规范要求。具体检测项目及数据见：“电力电缆检查井室施工检验批质量验收记录表”。三、自检结论：检查验收意见检查人：检查日期：年月日处理情况及结论复查人：复查日期：年月日施工单位监理单位建设单位设计单位项目技术负责人：质检员：年月日专业监理工程师：年月日项目现场负责人：年月日技术负责人：年月日