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前列腺癌目录流行病学及病因学病理及分级、分期诊断–危险性分析及治疗选择治疗及疗效流行病学及病因学•前列腺癌是欧美男性最常见的恶性肿瘤。在美国男性中，前列腺癌占癌症死亡原因的第二位。前列腺癌的发病率在不同国家和地区分布明显不同。北美如美国高达95.1/10万，中国和日本最低，仅为1.08/10万和8.51/10万，西非和中美洲则分别为23.85/10万和24.77/10万。前列腺癌主要发生在老人，40岁以下极少发病，85%发生在65岁以后，高峰在60-70岁，80岁老人行前列腺活检3/4阳性。•前列腺癌的发生与种族有关，黑人高于白人。•前列腺癌可能与遗传、激素水平和雄激素受体以及环境因素、社会和饮食有关。移途径•（一）局部侵犯：邻近器官和组织如精囊、膀胱和尿道；（二）淋巴结转移：淋巴转移按淋巴引流途径逐步转移，依次为闭孔神经淋巴结，髂内、髂外、髂总、骶前和腹主动脉旁淋巴结；也可至纵隔和锁骨上；（三）远处转移：骨骼是最常见部位，常为成骨性改变，占80%。骨转移最常见的部位为腰椎。肿瘤分级肿瘤分级与预后关系密切；是指导前列腺癌治疗和预后的重要指标，是常规的病理检查方法；最常用的方法为Gleason分级和WHO分级。–Gleason分级：它是根据腺体的分化程度和肿瘤在前列腺间质中的生长类型两方面评价肿瘤的恶性程度，提出以腺体组织结构为主要依据的分级系统。–2-4分：分化好的腺癌–5-6分：中分化腺癌–7分：中低分化腺癌•8-10分：低分化腺癌临床分期•包括TNM分期和Jewette分期•原发肿瘤（T）•Tx原发肿瘤不能评价；•To无原发肿瘤证据；T1a切除组织中病理发现癌，体积切除组织5%•T1临床检查不能发现肿瘤T1b切除组织中病理发现癌，体积切除组织5%•T1c前列腺穿刺活检证实有癌•T2肿瘤局限于前列腺T2a肿瘤侵犯前列腺的一叶•T2b肿瘤侵犯前列腺的两叶•T3肿瘤侵透前列腺包膜T3a单侧或双侧前列腺包膜受侵•T3b精囊受侵•T4肿瘤固定或侵犯精囊外临近结构如膀胱颈、外括约肌、直肠、盆壁。区域淋巴结（N）•Nx区域淋巴结转移不能评价•N0无区域淋巴结转移•N1区域淋巴结转移•远处转移（M）•Mx远处转移不能评价•Mo无远处转移•M1远处转移M1a区域外淋巴结转移•M1b骨转移•M1c其他部位远处转移诊断•（一）、血清PSA、直肠指检（DRE）和经直肠超声（TRUS）是前列腺癌普查早期诊断的检查手段；PSA（Prostatespecificantigen）是良性或恶性前列腺细胞分泌的一种糖蛋白，对前列腺组织有特异性，但不是前列腺癌的特异性抗原。男性血清PSA标准正常值为0-4ng/ml（Hybritech分析法）。PSA在4-10ng/ml，1/4的病人活检时证实为前列腺癌；PSA10ng/ml时，44%的病人活检时证实为前列腺癌；PSA增高见于良性的前列腺增生、前列腺炎、前列腺癌等，但活检、射精和经尿道操作均可导致暂时性升高，但常规直肠指检对PSA影响极小；•注：引起PSA增高最常见的疾病是良性前列腺增生。诊断•（二）、前列腺活检•适应症：血清PSA增高和/或DRE异常。•超声引导下前列腺穿刺活检在临床应用广泛，可经会阴或直肠穿刺，经直肠更方便和常见。前列腺癌的治疗•包括•（一）、手术•（二）、放射治疗•（三）、内分泌治疗手术治疗•适应症：•1.肿瘤局限于前列腺；•2.无淋巴结转移；•3.无远处转移；•4.前列腺包膜少量受侵。•注：以下情况优先考虑根治性放疗：•1.年龄70岁以上，预期寿命少于12年的早期前列腺癌；•2.肿瘤侵犯前列腺尖部，手术难以切除干净。手术•前列腺癌手术盆腔淋巴结清扫适应症：•1.Gleason5-6分和PSA≧20ng/ml•2.Gleason≧7分和PSA≧15ng/ml•3.临床T3手术•根治性前列腺切除术后生存率的差别和病例的选择、手术技术、生化失败、术前PSA水平、Gleason评分、临床分期和切缘状况有关。•（生化失败：术后PSA持续升高，或从术后未检测到PSA到可测到PSA）组织间插植单纯放射治疗包括•1.局限早期前列腺癌根治性放疗；•2.局部晚期前列腺癌；•3.晚期或转移性前列腺癌的姑息性放疗。照射靶区–由于前列腺癌常为多灶性，且多侵犯两叶，15-66%的临床T1和T2病变，在根治性前列腺切除术后证实有包膜受侵，或合并前列腺周围组织侵犯。因此，CTV应包括整个前列腺；并且根据PSA、Gleason分级和临床T分期决定的预后中等或不良的前列腺癌，CTV需包括精囊。而PTV在CTV的基础上外放1.0-1.5cm，但前列腺后方为直肠，仅外放0.5cm，以减少直肠照射剂量和并发症。•CTV是否应包括盆腔淋巴结存在争议。前列腺照射野•采取前后野和两侧野四野照射法，射野上界位于Foley球囊上3cm，包括约30％的膀胱，下界位于肛门括约肌下缘，即坐骨结节下缘。•侧野前界位于耻骨骨皮质后缘，后界包括直肠前壁后6～10mm，但需避开直肠后壁。前后野两侧界常为射野中心各旁开3.5～4.0cm。放疗副反应及并发症•近期并发症：直肠和泌尿道的毒副作用•远期并发症：直肠和膀胱毒性，如直肠出血、前列腺炎、直肠或肛门狭窄、膀胱炎、尿道狭窄、膀胱挛缩等内分泌治疗1.放疗与激素的综合治疗：放疗加激素治疗是局部晚期前列腺癌的标准治疗手段；–（1）新辅助激素治疗目的在于减少前列腺体积和照射靶区，降低正常组织的毒副作用；–（2）放疗后辅助激素治疗目的在于消灭局部或远处残存的肿瘤细胞。2.单纯激素治疗：晚期或转移性前列腺癌的主要治疗手段。3.疗效：综合治疗优于单纯治疗，长期治疗优于短期治疗；但局部早期和盆腔淋巴结阴性的病人激素治疗能否提高疗效尚有争议4.激素治疗的毒副作用：性功能障碍、肌力下降、情绪变化、贫血、体毛增多，水肿和乳腺增生、老年骨质疏松等。内分泌治疗方法•双侧睾丸切除术：永久性雄激素阻断治疗，技术简单，便宜，临床反应迅速；•黄体激素释放激素类似物：戈舍瑞林（goserelin）和抑那里通（leuprolide）常与抗雄激素药物合用；•雌激素：a.反馈性抑制下丘脑LHRH和垂体LH的产生，减轻血清睾酮水平；b.直接作用于前列腺上皮细胞的雌激素受体。代表药物：己烯雌酚（DES）心血管副作用和乳房增生抗雄激素药物：阻断或减少雄激素的产生•1.类固醇抗雄激素药物：醋酸环丙孕酮，甲地孕酮•2.非类固醇抗雄激素药物：缓退瘤，康士得和尼鲁米特激素治疗方式•单一激素治疗•联合激素治疗•间隙性激素治疗•激素治疗时间理论上，激素治疗越早，疗效可能越好•目前还没有证据证明最佳的激素治疗持续时间