医院感染学-常见医院感染

第二军医大学护理系叶旭春副教授CommonNosocomialInfections医院感染分类病原体来源感染部位感染的微生物学内源性医院感染外源性医院感染细菌病毒真菌……内源性感染（endogenousnosocomialinfection）自身医院感染（autogenousnosocomialinfection）是指在医院内由于各种原因，病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。病原体来源：病人自身体内或体表主要为在人体定植、寄生的正常菌群正常情况下不致病；在一定条件下成为条件致病菌而造成各种内源性感染。内源性感染寄居部位的改变大肠杆菌：肠道－泌尿道、腹腔、血液宿主局部或全身免疫力低下菌群失调二重感染甲型链球菌扁桃体术后心瓣膜畸形SBE血循内源性感染外源性感染外源性感染（exogenousnosocomialinfection）交叉感染（crossinfection）指病人遭受医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染病人之间(病人和带菌者)病人－－医务人员医务人员－－病人直接感染间接感染医务人员手、物品、环境常见医院感染（部位）呼吸道感染泌尿道感染伤口感染胃肠道感染血液感染病原学特征流行病学临床表现诊断预防和控制医院获得性呼吸系感染Nosocomial/Hospital-acquiredRespiratorySystemInfection指患者住院期间由细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒或原虫等引起的感染性肺病。医院内肺炎（Hospitalacquiredpneumonia）医院获得性肺炎（NosocomialPneumonia，NP）呼吸道感染：病原学多种多样最常见细菌，其次真菌、病毒以G－杆菌为主G＋以金黄色葡萄球菌，耐药菌增多真菌感染明显增多结核分支杆菌感染有回升趋势混合感染占半数以上厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体亦有呼吸道感染：流行病学居医院感染率首位（中国）感染源感染途径易感因素呼吸道、胃肠道正常菌群远处感染部位医院的生物贮菌源直接吸入：口咽部或胃返流气溶胶吸入远处部位感染：血循宿主：基础疾病、意识障碍、年龄、免疫力低下、抗生素应用其他如吸烟促发吸入或返流的情况需要延长应用机械通气阻碍肺适当廓清的因素(外科手术)呼吸道感染：预防术前：除去呼吸道分泌物术后：促进排痰工作人员洗手呼吸道用具严格无菌医院环境清洁（空气消毒……）雾化氧气面罩、氧气导管呼吸机管道湿化液尿路感染UrinaryTractInfection,UTI尿路感染指细菌在泌尿道直接引起的炎症尿内有细菌存在，且细菌能在泌尿系统快速繁殖，其尿液中含菌量在105以上尿路感染：病原学G－杆菌为主，70%，以肠杆菌科和假单胞菌属占主要G＋球菌约20%，以D组链球菌、葡萄球菌多见真菌性UTI增多，约10%大多由内源性肠道正常菌群引起外源性感染：黏质沙雷菌、洋葱假单胞菌尿路感染：流行病学国内居第2（发达国家居第1）局限性流行，偶有大暴发感染源感染途径易感者UTI患者无症状菌尿患者主要是插入性尿路操作与导尿有关的菌尿症占37.3％～56％有导尿或尿路器械操作：20％～60％无相关插管史：1.4％～2.9％一次导尿：1％～5％;反复多次导尿：50％女性是男性的2倍抵抗力、免疫力低下者身体其他部位感染（生殖道、手术感染等）尿路感染：预防严格导尿指征，并尽早拔除插管：严格无菌、防止损伤密闭，防逆流，防堵塞严格洗手预防性抗生素使用有争议伤口感染SurgicalSiteInfection伤口感染伤口感染率各地、各医院各不相同我国：外科切口感染率高达13％～18％，国外有报道为10％～20％是医院内常见的感染，仅次于肺部感染和泌尿系感染显著增加病人住院时间及住院费用是医院内及医院之间技术质量比较的重要指标一类切口手术部位感染率：100张床以下：1％100～500张床：0.5％500张床以上：0.5％常为已知的正在院内流行的菌株抗生素未发明以前：G＋葡萄球菌；抗生素问世后：耐药性的葡萄球菌；广泛运用抗生素时代：革兰阴性杆菌或厌氧菌占优势的混合性感染。伤口感染－病原学特征细菌多具有耐药性需氧菌和厌氧菌的混合感染多见近年来医学界不熟悉的各种真菌及病毒引起的SSI也屡见不鲜工作人员病人环境感染源:伤口感染－流行病学手术者的手手术者头发手术组人员和病人的皮肤上呼吸道工作人员病人环境感染源:伤口感染－流行病学病人的皮肤、消化道、呼吸道、泌尿生殖道中正常菌群病人的会阴、鼻及皮肤病损区带有金黄色葡萄球菌等细菌除了直接污染外，细菌尚可经淋巴、血循环播散入手术野。工作人员病人环境感染源:伤口感染－流行病学手术室人员过多活动过多污染的手术室手术器械消毒不善污染的空调系统污染的消毒剂和敷料接触传播•直接接触传播•间接接触传播空气传播感染途径伤口感染－流行病学年龄患者体质因素（肥胖、慢性疾病如糖尿病、营养不良）类固醇或其他免疫抑制剂的应用远离伤口的病灶手术前住院时间易感因素伤口感染－流行病学手术区皮肤的准备手术进行时间和切口感染麻醉（麻醉器械消毒不严）手术操作技巧（组织损伤小、彻底止血、用反应最小的缝线且不留空隙）手术持续时间术后引流等易感因素伤口感染－流行病学（一）住院前措施伤口感染－预防和控制术前住院时间：尽量缩短潜在性疾病：治疗或控制（二）手术前的措施伤口感染－预防和控制手术区铺用巾单烯族烃（Olefin）纺合的手术布类术前抗生素应用手术室人员准备术前皮肤准备（三）手术人员手术中措施伤口感染－预防和控制熟练手术技巧缩短手术时间正确放置引流严格控制手术室的人员，尽量减少不必要的走动和谈笑正确处理污染物品（四）手术后的措施伤口感染－预防和控制切口缝合后覆盖吸附力好的敷料敷料渗湿后立即更换戴手套并按无菌技术要求检查和处理创面和引流物，以防交叉感染负压吸引不宜过大引流管正确护理（五）前瞻性的感染监控伤口感染－预防和控制专人监控术后切口感染率至术后14天将各类切口感染反馈给手术者目前国内医院感染监测网络已建立手术主刀医生术后感染专率的监测制度（六）手术室管理伤口感染－预防和控制环境管理入口放置粘性或有灭菌剂的踏鞋垫建立入口换鞋换车制度超净空气层流手术室空气消毒严格器械管理胃肠道感染感染性腹泻InfectiousDiarrhea感染性腹泻－定义感染性腹泻是一组发生率很高的胃肠道传染病，是指患者在住院期间获得的急性胃肠道感染引发的两天或两天以上的腹泻。感染性腹泻－病原学特征病原体广，包括细菌、病毒、真菌、原虫等多种微生物。细菌和病毒占绝大部分：沙门菌、志贺菌、轮状病毒、致病性大肠杆菌。志贺菌属细菌传染性强，易发局部流行幼儿病毒性胃肠炎：轮状病毒及腺病毒因菌群失调所致内源性感染菌种比社会感染多。（一）流行特征感染性腹泻－流行病学感染率：院内肠道感染率0.41％，占院内感染12.4％，居前五位，与国家经济、卫生情况有关，报告率明显低于实际发生率感染源：主要为病人，其次病人家属或探视者、医务人员带菌者感染途径：主要为粪－口途径传播食用污染的食物陪护者及医务人员受到排泄物污染的手（一）流行特征感染性腹泻－流行病学易感者：普遍易感，尤抵抗力低下宿主免疫功能损害胃酸缺乏正常菌群失调（广谱抗生素的广泛应用）骨髓移植受者免疫缺陷综合征ＩＣＵ患者非侵入型（肠毒素型）－机制霍乱弧菌、产肠毒素性大肠杆菌等附着于肠粘膜上大量繁殖并产生肠毒素――肠毒素迅速与小肠上皮细胞表面的神经节甙酯受体结合――促进细胞内一系列酶反应――小肠分泌功能亢进――重吸收降低――肠腔内大量电解质、水积蓄而出现水样腹泻。感染性腹泻－发病机制和临床表现非侵入型（肠毒素型）霍乱弧菌、产肠毒素性大肠杆菌等肠毒素性、病毒性和大多数细菌性食物中毒全身症状不明显、轻微腹痛或缺如无里急后重大便为水样便，量多易致水、电解质丢失和酸碱失衡粪便镜检无炎性细胞病程一般较短感染性腹泻－发病机制和临床表现侵入型（炎症型）志贺菌、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌等细菌侵入结肠粘膜上皮细胞――深入固有层繁殖――释放毒素――出现广泛炎症、肠粘膜充血水肿、炎症细胞浸润、溃疡及渗出――出现全身中毒症状――肠粘膜组织发生炎症、坏死、溃疡――腹泻、粘液脓血便。感染性腹泻－发病机制和临床表现侵入型（炎症型）志贺菌、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌等全身中毒症状较显著腹痛明显有里急后重大便先水样后粘液脓血便大便次数多而每次量少镜检有较多脓细胞、白细胞和红细胞感染性腹泻－发病机制和临床表现抗生素破坏肠道菌群的生态平衡，致使难辨梭状芽胞杆菌过度生长并产生毒素。感染性腹泻－抗生素相关性腹泻(AAD)潜伏期常在抗生素治疗的1～10日水泄90％～95％，血性腹泻5％～10％；表现：腹痛、发热和外周血白细胞增多粪检大多正常；严重者呈伪膜性肠炎，可并发肠穿孔及水、电解质紊乱。感染性腹泻－预防和控制有效洗手加强饮食、饮水卫生，妥善处理病人排泄物新生儿腹泻：无菌操作收集和贮存乳汁肠道隔离：入院时或住院期间出现腹泻有水样或血性便的新生儿腹泻或肠道病原菌培养阳性母亲所生新生儿•医护人员腹泻立即大便培养暂时调离食物处理或与病人直接接触的岗位严格掌握抗生素使用指征，尤口服广谱抗生素感染性腹泻－预防和控制血液感染血液感染医院内菌血症：指病人入院48h后收集的血标本培养出细菌或真菌，临床仅表现为短暂低热、而毒血症状不明显。医院内败血症：由致病菌或机会致病菌侵入血循环生长繁殖产生内毒素和（或）外毒素所引起的全身感染。脓毒血症：伴有多发性脓肿而病程长者程度差异血液感染－分类原发性菌血症：发生在入院后其原发病灶不明显而仅血中培养出阳性菌株，常继发于静脉内或动脉内操作，约占医院内菌血症的48％；继发性菌血症：其原发病灶发生在医院内进而并发菌血症者，或其原发感染病灶发生在医院外但菌血症发生在入院48h后。血液感染－病原学特征从容易治疗的菌株变迁为多重耐药性菌株：革兰阳性球菌败血症：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、肺炎球菌。革兰阴性杆菌败血症：铜绿假单胞杆菌、克雷伯菌。真菌：白色念珠菌厌氧菌败血症：脆弱类杆菌最多见，50％～90％为多种厌氧菌或与需氧菌的混合感染滞留性静脉导管插入广谱抗生素的长期应用肠外高营养液的输注血液透析肿瘤化疗感染率我国医院内败血症发病率为0.11％各医院不同，有的高达0.95％占医院内感染：约5％血液感染－流行病学感染源病人自身、其他病人、污染的医用器械等多为散发，常系继发性感染少数情况下可发生局限性或暴发性流行感染途径－原发性败血症来自免疫力衰弱宿主的隐性感染或其正常菌群导管感染为原发性败血症的主要诱因静脉内操作相关败血症：金葡菌多见，次CNS与输液相关的败血症：90％为克雷伯菌静脉高营养液输注相关的败血症：常为白色念珠菌，其次为金葡菌、克雷伯菌等其他：动脉导管、血液透析、介入治疗等血液感染－流行病学感染途径－继发性败血症血液感染－流行病学继发性菌血症的常见原发感染病灶：尿路感染（25％）外科伤口感染（21％）下呼吸道感染（19％）皮肤感染（8％）其他：腹腔和妇产科感染等宿主危险因素老年人：住院超7天，感染危险性逐天增加；婴幼儿（1月～1岁）易感因素包括：血液感染－流行病学出生时体重住院时间长短是否在ICU是否进行侵入性操作基础病严重程度营养状况抵抗力低下宿主流行特征3/4病例发生在ICU流行时间常较短每次流行累及人数不等：2人，10人感染途径中占首位的是手的传播不同医院、病区间有不同的流行菌株血液感染－流行病学原发性败血症对病人内源性菌丛进行微生物学监测肠道局部去污染对免疫力低下者：保护性隔离导管败血症的预防血液感染－预防和控制继发性败血症对原发病灶的治疗和预防是关键增强病人免疫力，包括充足的营养严格无菌操作技术，尽量减少不必要的操作对污染性大的操作实行感染控制管理按病情尽早去除各种侵入性插管合理使用抗生素血液感染－预防和控制Theend!Theend!Theend!