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生存公证书（）ΧΧ字第ΧΧ号根据实地调查（或ΧΧΧΧΧΧ提供的ΧΧ证明），兹证明ΧΧΧ，男（或女）Χ年Χ月Χ日出生，至今尚健在。现住ΧΧ省ΧΧ市ΧΧ路ΧΧ号（或ΧΧ）中华人民共和国ΧΧ省ΧΧ市（县）公证处公证员（签名）ΧΧ年Χ月Χ日
