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苏州市立医院医疗安全（不良）事件整改记录表2013年度科室：麻醉科参与者科室质量与安全管理小组方法运用PDCA质量管理工具展开调查与改进整改项目名称麻醉科大手术室术前访视率比例较低√个案整改分析多案例系统分析问题描述：麻醉科质量控制小组抽查统计发现2013年2月份麻醉科住手术室共462例手术，而术前访视病人374人，访视率为80.95%，过低的访视率术可能患者对病情评估产生不良，造成麻醉准备不足，引起不良后果。原因分析：1．术前访视制度未能严格执行2．质控管理小组监管不力3．术前访视日部分麻醉医师轮休，术前访视意识不足。4．部分麻醉医师对术前访视重视度不够。5．麻醉医师与患者缺乏沟通，查看病历后，与患者无接触。6．麻醉医师去访视时，患者请假外出。7．部分患者配合度不够。8．病区调整床位，查找困难。计划（Plan）一、目标：尽量完善术前访视，了解病情，为患者制定合适的麻醉计划。二、计划内容：1.加强麻醉医师术前访视制度的学习，强化其责任心（有附件）。2．对患者宣传术前访视的益处，以及术前访视的重要性。3.制定合理章程，对轮休麻醉师术前访视任务做合理安排。三、计划实施时间：2013-3-8至2013-8-30实施（Do）1.组织科内医护人员学习术前访视制度。2.培训科内人员与患者沟通技巧。3.切实落实术前访视，坚持每一患者均能被访视且有相应的麻醉计划。检查（Check）1.通过对麻醉访视注制度学习加强麻醉医师的责任心。2.科室质管小组不定期不定时抽查，并汇总数据。3.随即抽取患者询问术前访视内容及效果。处理（Act）一、标准化：统一学习术前访视制度（有附件）。二、持续监控：再持续进行数据收集，提高效率，减少不良事件的发生。三、持续改进建议：进一步细化访视沟通内容，减轻患者心理负担，完善麻醉计划。整改后持续追踪监控数据日期2013-042013-08术前访视制度完成率92.11%98.06%一、“麻醉科术前访视率过低”的根本原因分析，根据调研的资料绘制鱼骨图，如图1，根本原因分析的直方图，如图2。图1：根本原因分析术前访视率低的根本原困分析排列图0102030405060708090100术前访视制度未能严格执行患者请假外出质控管理小组监管不力术前访视日麻醉医师轮休术前访视重视度不够缺乏沟通，与患者无接触部分患者配合度不够病区调整床位，查找困难0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%图2：根本原因分析的排列图二、计划阶段，拟定计划，并利用甘特图绘制计划表，如下表1。术前访视率较低术前访视制度未能严格执行部分患者配合度不够部分麻醉医师对术前访视重视度不够制度患者医生环境术前访视日部分麻醉医师轮休，术前访视意识不足病区调整床位，查找困难质控管理小组监管不力患者请假外出麻醉医师与患者缺乏沟通，查看病历后，与患者无接触不够表1：计划表“麻醉科术前访视率过低”的任务执行甘特图2月3月4月5月6月7月8月9月开会探讨自查实施执行督促检查分析三、执行一段时间后，与以前年度进行数据对比分析，见下图3-9。2013年2-9月份术前麻醉访视率比较50607080901002月3月4月5月6月7月8月9月月份百分比%图3：2013年2-9月份术前麻醉访视率比较分析2月份麻醉访视率1009183718278777010070718181818167796586861005060708090100110赵建华鄂勇姜文强朱文彪边晓丽昝莉莉沈立军吴学东钱美娟范昀赵李红钱利军魏磊罗建民王成王卉张侠杨芬施丽君吴婉懿张集思姓名百分比%图4：2013年2月份术前麻醉访视率比较分析3月份术前访视率100979081818882808281878986851009090905060708090100110赵建华鄂勇姜文强朱文彪昝莉莉沈立军吴学东钱美娟赵李红钱利军魏磊罗建民王成张侠杨芬施丽君吴婉懿张集思姓名百分比%图5：2013年3月份术前麻醉访视率比较分析6月份访视率100100989897969894959797979897959710096985060708090100110赵建华鄂勇姜文强朱文彪昝莉莉沈立军边晓丽钱美娟范昀闫芳钱利军魏磊罗建民王成张侠杨芬施丽君吴婉懿张集思姓名百分比%图6：2013年6月份术前麻醉访视率比较分析9月份访视率100100100979710010010098100100981009610010097100971001001001005060708090100110赵建华鄂勇姜文强朱文彪昝莉莉谢阳吴学东沈立军边晓丽钱美娟施澄寰范昀闫芳钱利军魏磊罗建民赵李红王卉张侠杨芬李长发施丽君吴婉懿姓名百分比%图7：2013年9月份术前麻醉访视率比较分析杨芬月度术前访视率比较50607080901001102月3月4月5月6月7月8月9月月份百分比%图8：个人术前麻醉访视率比较分析张侠月度术前访视率比较50607080901001102月3月4月5月6月7月8月9月月份百分比%图9：个人月度术前麻醉访视率比较分析