第十三章----腹外疝病人的护理

第十三章腹外疝病人的护理邵力伟学习要点腹外疝的定义及分类腹外疝发生机理腹股沟疝的临床特点腹股沟直疝、斜疝、股疝的鉴别要点腹股沟疝的治疗原则和护理措施第一节概论体内任何脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝(shan)。腹腔内脏器或组织离开了原来的部位，连同壁层腹膜，经腹壁或盆腔的薄弱点或缺损向体表突出，称为腹外疝，它是外科最常见的疾病之一。腹壁强度降低→是疝发生的基础（1）先天性：某些组织穿过腹壁的部位,如股管、脐环、腹股沟管;腹白线发育不全;（2）后天性：手术切口愈合不良，外伤、瘢痕、感染、神经损伤、老年久病、肥胖【病因】腹内压增高→是疝发生的诱发因素慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、腹水、举重等注意：腹壁强度正常时，腹内压增高，则不致发生疝【病理生理】典型腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖四部分组成。疝环：——疝突向体表的门户，即腹壁薄弱点或缺损处疝囊：——壁层腹膜经疝环向外突出的囊状结构，分颈、体、底三部分疝内容物：——进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠最为多见，大网膜次之疝外被盖：——疝囊以外的各层组织【分类】（可复程度、血供情况）易复性疝难复性疝嵌顿性疝绞窄性疝除腹股沟区有肿块和偶有压痛外，并无其他症状。疝块不能完全回纳，同时伴胀痛。疝内容物大多为大网膜多发生在强体力劳动或用力排便等腹内压骤升时，表现为疝块突然增大伴有明显疼痛。临床表现多为严重，但在肠袢坏死穿孔时，疼痛会因为疝内压力骤然降低有所缓解。【分类】（可复程度、血供情况）易复性疝难复性疝嵌顿性疝绞窄性疝容易回纳（最常见）不能或不能完全回纳，不引起严重症状(大网膜）疝内容物被卡住，不能还纳（静脉血流淤阻）不能回纳，出现动脉血运障碍若腹内脏器成为疝囊壁的一部分时，称滑动性疝绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。第二节腹股沟疝发生在腹股沟区的腹外疝统称腹股沟疝，根据疝环与腹壁下动脉的关系，可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝。腹股沟斜疝：疝内容物从腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿过腹股沟管浅环（外环），可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。占腹外疝之90%。腹股沟直疝：疝内容物由腹壁下动脉内侧的直疝三角区，直接由后向前突出，不经过内环也不进入阴囊。以老年男性多见。【解剖概要】腹股沟区：位于下腹部前外侧壁、左右各一的三角形区域内界：腹直肌外缘上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线下界：腹股沟韧带【解剖概要】皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹股沟区的解剖层次【解剖概要】即深环，是腹横筋膜（深）的卵圆形裂隙（在腹股沟韧带中点上方1.5cm处）即浅环，是腹外斜肌（浅）的三角形裂隙(耻骨旁）内口外口腹股沟管后壁前壁腹外斜肌腱膜腹横肌筋膜腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘腹股沟韧带和腔隙韧带上壁下壁内容物：精索或子宫圆韧带。直疝三角【解剖概要】直疝三角内边：腹直肌外缘外边：腹壁下动脉底边：腹股沟韧带睾丸下降与鞘膜的形成【腹股沟斜疝的临床表现】易复性斜疝：a.可回纳肿块（常在腹内压增高时出现），偶有胀痛b.检查：手按浅环→病人咳嗽→膨胀冲击感手指紧压深环→让病人起立、咳嗽→疝块并不出现→一旦移去手指→疝块由外上向内下突出难复性斜疝：难回纳肿块，胀痛嵌顿性疝：腹内压骤增时a.肿块不能回纳,明显疼痛，如为肠管→机械性肠梗阻b.检查：肿块紧张发硬，明显触痛绞窄性疝：临床症状多较严重，可发生脓毒症好发于老年男性，多见双侧；疝块位于腹股沟三角，即腹股沟内侧端、耻骨结节上外方，呈半球形，不降入阴囊极少发生嵌顿检查时，回纳疝内容物，压迫内环，疝块仍可出现。【腹股沟直疝的临床表现】【腹股沟斜疝和腹股沟直疝的鉴别】鉴别点斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年人突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊的后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少【处理原则】非手术疗法：1周岁以内的小婴儿可暂不手术。年老体弱或有严重疾病不能适应手术者。处理：可用棉线束带、绷带、医用疝带压迫。【处理原则】传统疝修补术无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术手术治疗疝囊高位结扎术疝修补术加强腹股沟前壁加强腹股沟后壁高位结扎疝囊，加强或修补腹股沟管管壁疝囊高位结扎术适用于婴幼儿或小儿，以及绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染、暂不宜行疝修补术者。无张力疝修补术：材料：合成纤维网最大优点：创伤小、术后无须制动、复发率低经腹腔镜疝修补术腹腔镜疝修补术后【嵌顿性和绞窄性疝的处理】嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位指征：--嵌顿时间在3-4h，局部压痛不明显，无腹膜刺激征--年老体弱或伴有其他较严重疾病（未发生肠袢坏死）方法：--头低足高位；药物；持续缓慢--注意：动作轻柔；观察（手法复位后24小时内，必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，应尽早手术探查）【护理措施】（一）术前护理：消除腹内压增高的因素吸烟者应在术前2周戒烟；注意保暖，预防受凉感冒；多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，以保持大便通畅；术前有咳嗽、便秘、排尿困难或腹水等引起腹腔内压增高的因素存在，应先期处理。休息与活动：减少活动，多卧床；离床活动使用疝带观察腹部情况：--警惕嵌顿性疝的发生--一旦发生，急诊术前准备：禁食、胃肠减压、备血、抗感染术前训练：床上排便术前常规准备--备皮--灌肠、排尿--麻醉前准备--药敏试验【护理措施】（二）术后护理体位：平卧3日，腘窝垫一软枕，使髋关节微屈，以减少腹壁张力，有利于伤口愈合，并能减轻伤口疼痛。活动：不宜过早活动，术后3-5日可考虑离床活动；年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人可适当延迟下床活动时间。无张力疝修补术的病人可以早期离床活动；饮食：一般病人术后6～12小时无恶心、呕吐可进流质，次日可进软食或普食行肠切除吻合术者术后应禁食，待肠道功能恢复后，方可进流质饮食，再逐渐过渡为半流质、普食。病情观察：（1）预防阴囊血肿术后密切观察伤口渗血、渗液情况，巨大疝术后应用阴囊托或丁字带托起阴囊，在腹股沟手术区加0.5kg沙袋压迫，以防阴囊血肿或因出血、水肿而继发感染。（2）预防切口感染：保持切口敷料清洁和干燥，避免大小便污染、及时更换观察体温和脉搏的变化及切口有无红、肿、疼痛，合理使用抗菌药（3）预防复发：防止腹内压升高【健康教育】出院后应适当休息，逐渐增加活动量，一般3个月内避免重体力劳动。平时生活要有规律，避免过度紧张和疲劳。避免腹内压增高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等。若有疝复发，应及早回院诊治。第三节股疝腹腔内脏器经股环、股管向股部卵圆窝突出的疝。临床较为少见，多见于中年以上经产妇女。【股管解剖】股管是一个狭长的漏斗形间隙，长约1~1.5cm，内含脂肪、疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下两口，上口称股环，有股环隔膜覆盖，下口为卵圆窝，位于耻骨结节外约2cm处，股管的前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，內缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。【病理解剖】女性骨盆较宽阔，联合肌腱及腔隙韧带发育不全或变薄而导致股管上缘宽大松弛，加上妊娠是腹内压增高垫主要原因，促使股疝的形成。进入股管的疝内容物几乎都垂直向下，出卵圆窝后向前转折时形成锐角，而股环本身较小，周围韧带较坚韧，因而容易发生嵌顿。在腹外疝中，股疝最容易发生嵌顿。【临床特点】症状疝块较小，早期无明显症状，常被忽视（尤其是中年肥胖者）。当发生嵌顿后，可引起局部剧烈疼痛，同时出现恶心呕吐等急性肠梗阻症状，因此对中年以上妇女的急性肠梗阻症状，要注意是否由股疝嵌顿引起。体征卵圆窝出可见半球形疝块，因疝囊处有许多脂肪组织，疝块回纳后，局部肿块一般不完全消失。【治疗原则】股疝极易嵌顿，一旦嵌顿又迅速发展为绞窄性疝。因此，确诊后，应尽早手术治疗。对已经发生嵌顿的疝应紧急手术，进行疝囊高位结扎修补术。主要内容股疝切口疝脐疝好发人群中年以上妇女————婴儿（先天）；中年经产妇（后天）部位股管手术切口(经腹直肌切口)脐环病因宽骨盆、腔隙韧带薄弱切口再裂、感染等脐环闭锁不全、脐部组织不够坚强表现卵圆窝处半球形突起肿块(站立或用力明显)可复性肿块嵌顿机会易嵌顿很少发生婴儿：极少发生成人；较多处理McVay修补手术治疗非手术：2岁前手术：2岁1.5cm;成人股疝感谢聆听！