药物相互作用

药物相互作用基本概念：联合用药：是指同时或间隔一定时间内使用两种或两种以上的药物。联合用药的意义在于：①提高药物的疗效；②减少药物的某些不良反应；③延缓机体耐受性或病原体耐药性的产生，可缩短疗程，从而提高药物的疗效。临床上经常有计划地利用药物的协同作用，采用联合用药，来达到提高药物疗效，减少不良反应的目的。例如：以氢氯噻嗪作为基础降压药和各类其它降压药配伍治疗各期高血压病，既可加强各药疗效，减少各药剂量，又能对抗不少降压药所引起的水钠潴留的不良反应。无目的地联合用药不仅不能提高疗效，由于药物相互作用的结果，反能引起各样的药物不良反应，这种不良反应是单独应用一种药物时所没有的，而且其发生率可随用药种数的增加而增加。因此，避免联合用药中不良反应的产生，对于联合用药获得的治疗效果是十分重要的。药物相互作用：广义上是指联合用药时，所发生的疗效变化。疗效变化虽然有多种多样的表现，但其结果只有两种可能性：作用加强或作用减弱。从临床角度考虑，作用加强可表现为疗效提高，也可表现为毒性加大；作用减弱可表现为毒性减轻，也可表现为疗效降低。因此，在联合用药时，应达到疗效提高或/和毒性减轻的临床期望得到的药物相互作用。力求避免其中某药的毒性加大或/和疗效降低的不良药物相互作用，狭义上的药物相互作用是指不良药物相互作用。本章着重于狭义上的药物相互作用。药物相互作用一般主要发生在体内；少数情况下，可发生在体外，从而影响药物进入体内。因此，药物相互作用可能有三种作用方式：①体外药物相互作用；②药动学方面的药物相互作用；③药效学方面的药物相互作用。第一节体外药物相互作用直接理化性质相互作用：是指在患者用药之前（即药物尚未进入机体以前），药物相互间发生化学或物理性相互作用，使药性发生变化。即一般所称化学配伍禁忌或物理配伍禁忌，故又称为物理化学性相互作用。本类相互作用多发生于液体制剂，如在静脉输液中或注射器内即可发生。例如：过于酸性的药物与过于碱性的药物合用时，可发生沉淀反应：盐酸氯丙嗪注射液+异戊巴比妥钠注射液混合：造成两药或两药之一的沉淀；20%磺胺嘧啶钠注射液+10%葡萄糖注射液混合：可使磺胺嘧啶结晶析出——这种结晶从静脉进入微血管可能造成栓塞。有些药物的溶解度很小，制成注射剂时需要加入特殊的增溶剂，这些药物的注射剂加到某些静脉输液中时，可因增溶剂浓度被稀释而析出药物结晶：氢化可的松注射剂+其它水溶性注射液混合：前者发生沉淀。因此，在静脉输液中加入药物时，必须重视可能由于药物相互作用而产生的沉淀反应，特别是形成的沉淀不明显时，易被忽视，注入血管内可能引起意外，这可看作为药物中毒的特殊例子，应力求避免发生。此外，可发生其中一种药物使另一种药物失效现象，从而达不到预期的治疗效果。例如：①各种氨基酸营养液+某些药物结果：对酸性不稳定的药物在这种营养液中容易降解；这种营养液可与青霉素或其它药物形成全抗原或复合体。②肝素+鱼精蛋白结果：前者失活。③葡萄糖溶液中不能加入下列药物：氨茶碱、氢化可的松、卡那霉素、新生霉素、可溶的磺胺药、华法林；有的药物只是在滴注不超过规定时间情况下方可加入：例如：氨苄西林滴注在4h以内，甲氨西林滴注不超过8h。④生理盐水中不能加入两性霉素B。⑤任氏注射液中不能加入促皮质素、两性霉素B、间羟胺、去甲肾上腺素、四环素类抗生素。第二节药动学方面药物相互作用概念：药动学方面药物相互作用：是指一种药物使另一种并用的药物发生药动学的改变，从而使后一种药物的血浆浓度发生改变。机体对药物的处理是药物与机体相互作用的一个重要组成部分，药动学过程包括药物的吸收、分布、生物转化和排泄这四个环节。这几个环节上的任何一个或几个都可能发生药物的相互作用（图1）。其后果均能影响药物在其作用靶位的浓度，从而改变其作用强度。一、影响药物的吸收多数情况下表现为妨碍吸收，但也有少数促进吸收。其中，药物在胃肠道吸收过程中的影响因素有：（一）pH的影响药物在胃肠道吸收的方式：主要通过被动扩散脂溶性的高低是影响这一过程的一个重要决定因素。知识点：非解离药物：脂溶性较高，易扩散通过膜；解离型药物：脂溶性较低，扩散能力也差。pH通过影响药物的解离从而对药物吸收产生影响：①酸性药物在酸性环境以及碱性药物在碱性环境：易被吸收；②酸性药物在碱性环境或碱性药物在酸性环境：不易被吸收。（二）离子的作用含二价或三价金属离子（钙、镁、铁、铋、铝）的化合物能与四环素类抗生素形成难溶性的络合物，使抗生素在胃肠道的吸收受阻，在体内达不到有效抗菌浓度。例如，口服四环素、土霉素、美他环素、多西环素（强力霉素）时，分别同时服用硫酸亚铁，结果会使上述四种四环素类抗生素的血药浓度明显低于单服抗生素组，地美环素（去甲金霉素）与氢氧化铝同服时，地美环素血药浓度也明显低于单服抗生素组。因此，服用四环素类抗生素时，不宜与铁制剂或含钙、镁、铝离子的抗酸药如碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝凝胶等同服，以免降低这类抗生素的治疗效果。降血脂药考莱烯胺是一种阴离子交换树脂，它对酸性分子有很强的亲和力，很容易和阿司匹林、保泰松、洋地黄毒苷、地高辛、华法林、甲状腺激素等结合成为难溶解的复合物，妨碍了这些药物的吸收。（三）胃肠运动的影响大多数药物在小肠上部吸收改变胃排空、肠蠕动速率的因素能明显地影响药物到达小肠吸收部位和药物在小肠的滞留时间。胃肠蠕动加快：药物很快通过胃到小肠，药物起效快，但在小肠滞留时间短，经粪便排出也快，因此可能吸收不完全；胃肠蠕动减慢：药物经胃到达小肠的时间延长，药物起效慢，但药物在肠道的停留时间长，可能吸收完全。抗胆碱药溴化丙胺太林+对乙酰氨基酚：减慢后者在小肠的吸收；甲氧氯普胺+对乙酰氨基酚：加快后者在小肠的吸收；阿托品+利多卡因：后者吸收延缓；泻药：减少药物的吸收。（四）肠吸收功能的影响一些药物如新霉素、对氨基水杨酸和环磷酰胺等能损害肠粘膜的吸收功能，引起吸收不良。新霉素与地高辛合用时，后者吸收减少，血药浓度降低；对氨基水杨酸可使与之合用的利福平血药浓度降低一半；环磷酰胺使合用的β-醋地高辛吸收减少，血药浓度降低。（五）间接作用抗生素可抑制肠道细菌，而减少维生素K的合成，从而增加口服抗凝药的抗凝血活性。二、影响药物的分布影响药物分布的方式可表现为相互竞争血浆蛋白结合部位，改变游离型药物的比例；或者改变药物在某些组织的分布量，从而影响它的消除。（一）竞争血浆蛋白结合部位药物被吸收入血后，有一部分与血浆蛋白发生可逆性结合，称结合型，另一部分为游离型。结合型药物有以下特性：①无药理活性；②不能透过血脑屏障；③不被肝脏代谢灭活；④不能从肾脏排出。只有游离型药物才能起药物作用。药物的血浆蛋白结合率各不相同。同时应用一种或多种药物：可能发生几种药物竞争血浆蛋白的现象。结果：某一药物的游离型药物浓度升高，作用增强甚至出现严重的毒性反应。这种现象在血浆蛋白结合率高的药物更容易发生。阿司匹林、吲哚美辛、氯贝丁酯（安妥明）、保泰松、水合氯醛及磺胺药等都有蛋白置换作用，增加一些药物的游离型比例，加大其作用。例如：阿司匹林加大甲氨蝶呤的肝脏毒性；保泰松对华法林的蛋白置换作用使后者延长凝血酶原时间的作用明显加强；水合氯醛使华法林的抗凝血作用加强；磺胺药使甲苯磺丁脲的作用加强，引起低血糖。表1药物在蛋白结合部位的置换作用被置换药置换药结果甲苯磺丁脲水杨酸盐，保泰松，磺胺药低血糖华法林水杨酸盐，氯贝丁酯，水合氯醛出血甲氨蝶呤水杨酸盐，磺胺药粒细胞缺乏症硫喷妥钠磺胺药麻醉延长胆红素磺胺药新生儿核黄疸另外，血浆蛋白含量低的患者结合药物的容量减少，在应用常用剂量的药物时，其游离型数量增多，有可能发生不良反应。例如：血浆蛋白水平低于2.5g的患者，其应用泼尼松（强的松）时的不良反应发生率比正常者要高一倍。（二）改变组织分布量一些作用于心血管系统的药物能改变组织的血流量。例如，去甲肾上腺素减少肝脏血流量，减少了利多卡因在其主要代谢部位肝脏中的分布量，从而减少该药的代谢，由此就使利多卡因的血药浓度增高；反之，异丙肾上腺素增加肝脏的血流量，因而增加利多卡因在肝脏中的分布及代谢，使其血药浓度降低。三、影响生物转化过程主要是影响肝药酶的活性（一）肝药酶诱导作用一些药物能增加肝药酶的活性，此即为肝药酶的诱导作用。现今已知有许多药物具有药酶诱导作用表2能够影响肝微粒体混合功能氧化酶活性的药物具有酶促作用的药物具有酶抑作用的药物苯巴比妥、水合氯醛、格鲁米特（导眠能）、甲丙氨酯（眠而通）、苯妥英、扑米酮、卡马西平、保泰松、尼可刹米、乙氯维诺、灰黄霉素、利福平、螺内酯氯霉素、西咪替丁（甲氰咪胍）、双硫仓、异烟肼、三环类抗抑郁药、吩噻嗪类药物、保泰松、胺碘酮、丙戊酯、红霉素、甲硝唑、咪康唑、哌唑甲酯（利他林）、磺吡酮癫痫患儿长期服用苯巴比妥与苯妥英钠易出现佝偻病，因为二药均具有酶促作用，提高维生素D的代谢率，影响钙的吸收，因此，应注意补充维生素D；服用泼尼松使得哮喘发作得以控制的患者，在加服苯巴比妥后，哮喘发作次数增加，可能是苯巴比妥增加泼尼松的代谢，降低其浓度，从而使得该药的疗效降低；器官移植患者应用免疫抑制剂环孢菌素和泼尼松，利福平的药酶诱导作用增加上述二药的代谢灭活，使机体出现排斥反应；合用利福平使服用口服避孕药的人避孕失败。在个别情况下，药物被代谢转化为毒性代谢物，如异烟肼产生肝毒性代谢物，若与卡马西平合用，后者药酶诱导作用将加重异烟肼的肝毒性。（二）肝药酶抑制作用肝药酶的活性能被某些药物抑制，此作用称为肝药酶的抑制作用。表-2同时列出了部分现今已知的具有药酶抑制作用的药物。从表中可以看出，口服甲苯磺丁脲的患者在同服氯霉素后发生了低血糖休克；氯霉素与双香豆素合用，则可明显加强双香豆素的抗凝血作用（由于氯霉素抑制了肝药酶，使得双香豆素的半衰期延长2~4倍）。此外，西咪替丁能抑制肝药酶，提高华法林的血药浓度，增强其抗凝作用。有些药物在体内通过各自的灭活酶而被代谢，若这些灭活酶被抑制，将加强相应药物的作用。食物中的酪胺在吸收过程中被肠壁和肝脏中的单胺氧化酶所灭活，因而不表现出作用。在服用单胺氧化酶抑制剂期间，若同时食用酪胺含量高的食物如奶酪、红葡萄酒等，由于肠壁及肝脏的单胺氧化酶已被抑制，被吸收的酪胺不经破坏大量到达肾上腺素能神经末梢，引起末梢中的去甲肾上腺素大量释放出来，使动脉血压急剧上升，产生高血压危象，危及患者生命。在静脉滴注普鲁卡因进行全身麻醉期间，加用骨骼肌松弛药琥珀胆碱，要特别慎重，因二者均被胆碱酯酶代谢灭活，大量滴注进入体内的普鲁卡因，将竞争灭活酶，影响琥珀胆碱的水解，加重后者的呼吸抑制作用。四、影响药物的排泄该环节的相互作用对于那些在体内代谢很少，主要以原形排出的药物影响较大。包括三种途径：（一）肾小球滤过在此环节，结合型药物不能通过肾小球滤过膜，仍滞留于血流中；而游离型药物，只要分子大小适当，可经肾小球滤过膜进入原尿。从理论上讲，能影响药物与血浆蛋白结合的药物，可使肾小球滤过发生改变，即能影响药物自肾脏排出，但实用意义不大。（二）肾小管分泌肾小管分泌是一主动转运过程，需要特殊转运载体。目前认为，参与肾小管分泌药物的载体至少有两类：即酸性药物载体与碱性药物载体。因此，当两种酸性或碱性药物合用时，可出现竞争性抑制，最终有可能增强其疗效或毒性。eg：丙磺舒与青霉素均为酸性药物，合用时可产生相互作用，青霉素主要以原形从肾脏排出，若同时应用丙磺舒，后者竞争性占据酸性转运系统，阻碍青霉素经肾小管的分泌，延缓青霉素的排泄使其发挥较持久的效果；强效利尿药呋塞米和依他尼酸均能妨碍尿酸的排泄，造成尿酸在体内的积聚，引起痛风；阿司匹林妨碍甲氨蝶呤的排泄，加大后者的毒性；双香豆素与保泰松都能抑制氯磺丙脲的排泄，加强后者的降糖效应。（三）肾小管重吸收包括被动重吸收和主动重吸收，但主要是被动重吸收。在此过程中，药物脂溶性的高低是决定其被重吸收多少的主要因素。其中，非解离型药物：脂溶性较大，易被重吸收；解离型药物：脂溶性较小，不易被重吸收。两型的比例取决于药物的酸碱性以及肾小管滤液的pH值：当滤液为酸性时，酸性药物易被重吸收；碱性药物则与上述情况相反。第三节药效学方面药