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隆昌市中医医院出院后续医疗指导质控(出院证质量控制)标准科室:病人姓名:住院号:管床医师:评价项目内容及指标要求分值评价方法得分一般情况10分姓名、年龄、身份证号、入出院日期等基本信息核实，准确无误；出具时间和签字规范有效10每一处错漏扣2分入院情况与入院诊断5分至少有主诉、主要异常检查检验结果、重要体征或病情评估结果3缺漏扣每项1分入院诊断完整，无遗漏2无不得分，错漏每个扣0.5分诊疗经过10分实施的主要检查及重要异常结果记录清楚2缺扣1分/项采取的中西医治疗方案和主要治疗措施、用药记录清楚6缺扣2分/项住院期间的治疗反应和病情评估结果记录清楚2缺漏不得分出院诊断与出院情况20分出院诊断准确，无遗漏；主要诊断不确定，应有疑难病讨论记录。10无不得分，不准确扣2分，缺讨论扣5分有症状体征的改善情况记录，有生命体征和基本病情的评估、出院前异常的辅检结果有复查结论。10无改善与否的记录不得分，缺项扣2分/项出院医嘱40分有出院后的用药指导或诊疗指导，具体到药名、剂量、服法，必要时交代不良反应、疗程等；或建议后续诊断治疗方案。15无不得分，不具体酌情扣分，漏项扣2分/项有出院注意事项及康复指导，特别是专科指导内容详细、具体、可操作。15无不得分，不具体酌情扣分，重要的专科指导缺漏扣5-10分随访方案详细、具体10无不得分，不具体酌情扣分中医调护5分有饮食起居的指导3有情志相关指导内容2上级医师指导10分出院证内容应由上级医师审核确认后方可发出，非预期出院至少电话请示汇报上级医师，同意出院方案及出院指导内容方可发出。10无上级医师审核不得分备注得分≥90分为合格；不合格者，每例次扣罚绩效20元。检查日期：检查人：