心肌病的诊断与治疗

心肌病的诊断与治疗心肌病的分类•原发性心肌病分类和命名为扩张型心肌病（DCM），肥厚型心肌病（HCM）致心律失常性右室心肌病（ARCM），限制性心肌病（RCM）和未定型心肌病。病毒性心肌炎演变为扩张型心肌病属继发性心肌病，左室心肌致密化不全纳入未定型心肌病，有心电紊乱和重构尚无明显心脏结构和形态改变，如遗传背景明显的WPW综合征，长短QT综合征，Brugada综合征等离子通道暂不列入原发性心肌病分类。扩张型心肌病•DCM是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病，以左室，右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征，通常经二维UCG诊断。DCM导致左室收缩功能降低，进行性心力衰竭，室性和室上性心律失常，传导系统异常，血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病的常见类型，是心力衰竭的第三位原因。病因和分类•1.特发性DCM：原因不明，需要排除全身性疾病和有原发病的DCM，有文献报道约占dcm的50％。•2.家族遗传性DCM与下列因素有关：•除家族史外，尚无临床或组织病理学标准来对家族性和非家族性的患者进行鉴别，一些被认为是散发的病例实际上是基因突变所致，能遗传后代。•由于疾病表型，与年龄相关的外显率，或没有进行认真全面的家族式调查导致一些家族性病例误诊为散发性病例。•DCM在遗传上的高度异质性，即同一家族的不同基因突变可导致相同的临床表型，除了患者的生活方式和环境因素可导致该病的表型变异外，修饰基因可能也起了重要的作用。•继发性DCM：由其他疾病、免疫或环境等因素引起。•3.1缺血性心肌病：冠状动脉粥样硬化是最主要的原因，有些专家们认为不应使用“缺血性心肌病”这一术语，心肌病的分类也不包括这一名称。•3.2感染/免疫性DCM：病毒性心肌炎最终转化为DCM，最常见的病源由柯萨奇病毒，流感病毒，腺病毒，巨细胞病毒，人类免疫缺陷病毒等，以及细菌、真菌、立克次体和寄生虫等。•3.3中毒性DCM：包括了长时间暴露于有毒环境，如酒精性、化疗药物、放射性、微量元素缺乏致心肌病等。•3.4围产期心肌病：发生于妊娠最后1个月或产后5个月内，发生心脏扩大和心力衰竭，原因不明。•3.5部分遗传性疾病伴发心肌病：见于多种神经肌肉疾病，如肌肉萎缩症等。•3.6自身免疫性心肌病：如系统性红斑狼疮，胶原血管病等。•3.7代谢内分泌性和营养性疾病：如嗜铬细胞瘤、甲状腺疾病、肉毒碱代谢紊乱、硒缺乏、淀粉样变性、糖原累积症等。二、自然病程与流行病学资料•DCM常发生心力衰竭和心律失常，猝死率高，5年病死率15%-50%。美国对晚期DCM进行流行病学调查发现DCM患病率为36.5/10万。北京阜外心血管病医院采用超声心动图的方法调查全国9个地区8080例患者，发现我国DCM患病率约为19/10万。•三、发病机制•DCM的发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关，以病毒感染，尤其是科萨奇B病毒引发病毒性心肌炎最终转化为DCM关系最为密切。•DCM常呈现家族性发病趋势、不同的基因产生突变和同一基因的不同突变都可以引起DCM并伴随不同的临床表型。发病可能与环境因素和病毒感染等因素有关。•在DCM的家系中采用候选基因筛查和连锁分析策略已定位了26个染色体位点与该病相关，并从中成功找出22个致病基因。•不伴有传导障碍和（或）骨骼肌病变的致病基因通常定位于1q31（肌联蛋白T），2q35（肌联蛋白），4q12(β-肌糖蛋白)等。•伴传导障碍的绝大多数与定位于1q21的核纤维层蛋白基因（laminA/C）伴随骨骼肌病变的通常是X染色体连锁的遗传方式，由定位于X染色体的Xp28等基因缺陷所致。•四、临床诊断•DCM的诊断标准：•1）LVEDd5.0cm(女性)和5.5cm（男性）•2）LVEF45%和或FS25%。•3）更为科学的是LVEF2.7cm/㎡,体表面积（㎡）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529,更为保守的评价LVEDd大于年龄和体表面积预测值的117%。即预测值的2倍SD+5%。其他X线胸片、心脏同位素、心脏CT有助于诊断，磁共振检查对于一些心脏局限性肥厚的患者具有诊断意义。•1.特发性DCM的诊断：符合DCM的诊断标准，排除任何引起心肌损害的其他疾病、暂保留特发性DCM的临床诊断、有条件的单位尽可能进行病因诊断。•2.家族遗传性DCM的诊断：符合DCM的诊断标准，家族性发病是依据在一个家系中包块先证者在内有两个或两个以上DCM患者，或在其一级亲属中有不明原因的35岁以下猝死者，仔细询问家族史对于DCM的诊断极为重要。•3、继发性DCM的诊断：•1）感染/免疫性DCM：由于多种病源体感染，如病毒、细菌、立克次体、真菌、寄生虫等，患者心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒RNA的持续表达，随访到心肌自然进展到心肌病阶段等。诊断依据（1）符合DCM的诊断标准；（2）有心肌炎病史或心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒RNA的持续表达、血清免疫标志物抗心肌抗体等。•2）酒精性心肌病诊断标准：（1）符合DCM的诊断标准；（2）长期过量饮酒（WHO标准：女性40g/d，男性80g/d，饮酒5年以上。国内：纯乙醇125ml/d，即每日白酒150g或啤酒4瓶，持续10年以上）（3）既往无其他心脏病史；（4）早期发现戒酒6个月后DCM临床状态得到缓解。饮酒是导致心功能损害的独立原因，建议戒酒6个月后再作临床状态评价。•3）围产期心肌病诊断标准（1）符合DCM的诊断标准；（2）妊娠最后或产后5个月内发病。•4）心动过速性DCM的诊断：（1）符合DCM的诊断标准；（2）慢性心动过速发作时间12%-15%以上/每天，包括房速、房扑、房颤和持续性室速等；（3）室率多于160次/分以上，少数可能只有110-120次/分；•（4）部分患者因心衰就诊，UCG检查心脏扩大、心室腔内存在粗大肌小梁和深陷隐窝，将其诊断为心肌致密化不全（遗传性心肌病）家族遗传性DCM的临床和分子遗传学研究方案•DCM的诊断：•1.LVEDd大于年龄和体表面积预测值的117%•2.LVEF45%或FS25%•排除标准（1）高血压病160/100mmHg（2）冠心病（冠脉主要分支管腔狭窄50%）（3）长期过量饮酒史（女性40g/d，男性80g/d，饮酒5年以上）•（4）持续性快速室上性心律失常（5）系统性疾病（6）心包疾病（7）先天性心脏病（8）肺心病↓•先证者评价•准确的2代以上的家系图，体格检查、尤其注意神经肌肉特征，X线胸片（心胸比）•超声心动图（M型、二维和彩色多普勒）•运动试验，标准实验室检查（包括血清肌酸激酶）•其他↓•家族成员筛查，体格检查，12导ECG，UCG。↓•DCM受累者↓•家族遗传性DCM的诊断至少有两个或以上受累的DCM成员。↓•数据库，血清库，DNA库，淋巴母细胞•五.治疗•1.病因治疗：要积极寻找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并给予积极的治疗，如控制感染、严格限酒或戒酒、改变不良的生活方式等。•2.药物治疗：•在早期阶段：仅仅是心脏结构的改变，UCG显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现，包括β受体阻滞、ACEI•在早期针对病因和发病机理的治疗更为重要•在中期阶段：UCG显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现。•1）合理使用利尿剂•2）所有无禁忌症者应积极使用ACEI或ARB•3）所有病情稳定、LVEF40%的患者应使用BBS。•4）在有中重度心力衰竭表现又无肾功能严重受损的患者可使用螺内酯、地高辛等•5）有心律失常导致心源性猝死发生风险的患者可选用胺碘酮等。•在晚期阶段：UCG显示心脏扩大、LVEF明显减低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现，此阶段在上述利尿剂、ACEI/ARB、地高辛等药物治疗基础上，可考虑短期应用CAMP正肌力药物3-5天，推荐剂量为多巴酚丁胺2-5ug/min.kg，磷酸二磷酸抑制剂米力农50ug/kg负荷量，继以0.375-0.75ug/kg.min•栓塞的预防•口服阿司匹林75-100mg/d，预防附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗，口服华法林、INR保持在2-2.5之间。•改善心肌代谢•家族性DCM由于存在代谢相关酶缺陷，改善心肌代谢紊乱可应用能量代谢药。如：辅酶Q10、曲美他嗪通过抑制游离脂肪酸B氧化、促进葡萄糖氧化、利用有限的氧、产生跟多ATP，优化缺血心肌能量代谢作用，有助于心肌功能的改善。•3、猝死的预防：•1）纠正心力衰竭，降低室壁张力；•2）纠正低钾低镁•3）改善神经激素机能紊乱、选用ACEI和BBS•4）避免药物因素如洋地黄、利尿剂的毒副作用•5）胺碘酮有效控制心律失常，可预防猝死，心率过缓，有必要置入永久性起搏器，恶性心律失常者置入ICD。•4、心脏再同步化治疗•LVEF降低和NYHA心功能III-IV级的心力衰竭患者，QRS增宽大于120ms，提示心室收缩不同步，通过双腔起搏器同步刺激左、右心室即CRT，可纠正不同步收缩，改善心脏功能和血流动力学而不增加氧耗，并使衰竭心脏产生适应性生化改变，能改善严重心力衰竭患者的症状。•5、探索中的治疗方法：•1）免疫学治疗•（1）阻止抗体效应：针对DCM患者抗ANT抗体选用地尔硫卓，抗β1受体抗体选用BBS，可以阻止抗体介导的心肌损害，防止或逆转心肌病的进程。•（2）免疫吸附抗体：研究表明免疫吸附清楚抗β1受体抗体使DCM患者LVEF、LVEDd和心功能明显改善，临床试验证明自身抗体在DCM发病中有作用•（3）免疫调节：新近诊断的DCM（出现症状时间在6个月内）患者静脉注射免疫球蛋白，通过调节炎症因子与抗炎因子之间的平衡，产生良好的抗炎症效应和改善患者心功能。•2)细胞移植：•用统一的细胞株培养，扩增后由导管或手术时注入心脏，主要用肌源细胞作为研究实践应用。•3）基因治疗：•发现基因缺陷是部分患者发病机制中的重要环节，通过基因治疗DCM也成为重要措施。•6外科治疗•1）心脏移植•心脏移植的绝对适应证：•(1)心力衰竭引起的严重血流动力学障碍，包括难治性心源性休克、依赖明确静脉正性肌力药物，维持器官灌注，峰耗氧量低于10ml/kg.min达到无氧代谢。•（2）所有治疗无效的反复发作的室性心律失常。•相对适应证：•（1）耗氧量低于11-14ml/kg.min及大部分日常活动受限。•（2）反复发作症状又不适合其他治疗;•（3）反复体液平衡/肾功能失代偿，而不是由于对药物治疗依从性差。•未证实的适应证：•（1）LVEF低•（2）有心功能III或IV级的心力衰竭病史•（3）峰耗氧量大于15ml/kg.min，大于预测值的55%而无其他指征。•2.不适于心脏移植者，给予永久性或终身辅助装置治疗•2.不适于心脏移植者，给予永久性或终身辅助装置治疗。•左室辅助装置（LVAD），LVAD包括体内安置的驱动器，体外控制部及电池盒，驱动部安装在腹腔，经流入管、流出管穿过膈肌分别连接升主动脉近端和左室心尖部。LVAD心肌病患者，发现术后4周患者心肌收缩性开始逐渐增强，症状进行性改善，组织学检查显示心肌能明显恢复，甚至可以停用LVAD。•安置LVAD有致以下并发症的可能，出血、感染、右心衰竭、溶血和血栓栓塞等。虽然如此，LVAD仍不失为等待心脏移植过渡时期的一种治疗方法。肥厚性心肌病•HCM是一种原发于心肌的遗传性疾病，心室肥厚是诊断依据，常排除高血压等疾病和运动员心脏肥厚，临床表现多样，无症状，轻度胸闷、心悸、呼吸困难、恶性室性心律失常、心力衰竭、心房颤动、伴栓塞、青少年时期猝死等。•心肌蛋白基因突变与HCM发病密切相关，已发现和报道15个突变基因，超过400个位点突变导致HCM，中国汉族人至少有6个基因变异与HCM发病相关。临床确诊HCM后，将其分为散发和家族性两类。•1、自然病程•HCM的自然病程可以很长，呈良性进展、最高年龄超过90岁，75岁以上的达到23%，心脏表现见于从婴幼儿到成年年龄段，年死亡率成年人占总HCM的2%，死亡高峰年龄在儿童和青少年，达到总数的4-6%，死亡原因是心源性猝死51%，心力衰竭36%，卒中13%，1