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陕西省妇幼保健院西北妇女儿童院儿内科二病区（科）科会记录单时间2018-1-31地点儿内二示教室主持人寇向利记录人袁展望主题儿内科二病区第一季度不例不良事件分析参会人员内容2018年1月14日11：00左右患儿于家长（患儿父亲）陪护过程中不慎从陪护椅摔落，当时家长未予告知医护人员和重视患儿情况。于当日13:15分左右家属诉患儿出现右侧上肢活动后明显哭闹，立即查看患儿，评估病情，查体考虑骨折可能，向患儿父亲告知相关风险，请儿外科会诊，建议：1.考虑右上肢骨折可能；2.需完善X线片，协助诊断；3.儿外科随诊。于西安市红会医院诊治，再次完善右肘关节正侧位片，诊断：右肘损伤；右肱骨外髁骨折；已予以肘关节支具固定，并建议于我院继续治疗肺炎。大家集思广益，踊跃发言，采用鱼骨图从人、物、环三个方面进行分析，并提出以下改进措施。改进措施环节一：入院加强健康教育，提高家属危险预判和防范意识。入院后均要向家属及陪人反复强调相关危险因素，做好安全宣教，要求家长视线不能离开患儿。同时，床头信息牌显示“跌倒/坠床”字样，提示家属注意。环节二：巡视时看到有危险因素时，及时给予指导。医护人员在交接班、查房、巡视过程中如发现危险因素，应及时告知家属，避免类似事件的发生。环节三：将3岁及以下小孩禁止在陪人椅上玩耍纳入入院宣教范围。告知家属，3岁及以下小孩禁止在陪人椅上玩耍，使其配合。环节四：告知家属如果发生跌倒/坠床，必须第一时间告知医护人员，争取救治时间。如果不慎发生类似事件，应及时告知家属应及时报告医护人员，以及协助其进行处理。环节五：全体护理人员培训跌倒/坠床的应急演练1.科室对全体护理人员进行跌倒/坠床的培训、急救演练和考核，熟悉评估重点和急救流程。措施实施效果1.床头显示“跌倒/坠床”标识；2.入院宣教覆盖率达100%；3.家属知晓发生此类事件后的处理方法；4.全部护理人员参加急救演练培训和考核。