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1护理病历讨论记录时间：年月日地点：主持人：汪小君职称：护师讨论目的及需要解决的问题：1.如何提高留置胃管期间的舒适度？参加人员：讨论内容：汪小君护师：影响胃管鼻饲患者舒适度的因素1.1留置胃管操作不当：留置胃管在护理操作中是一项技术性强、难度较大的技术操作，由于操作的难度大给病人带来的痛苦大、不良反应较多，在给患者留置胃管的过程中，需要患者保持固定体位时间较长并配合吞咽动作，以助胃管顺利通过食管狭窄区到达胃部，完成留置胃管。如患者抵抗较大或者生理结构异常，留置难度增加，容易造成鼻腔及鼻咽等部位的出血及皮肤粘膜损伤。1.2留置胃管时间短需反复更换：对于长期需要经胃管鼻饲患者，护理常规要求普通胃管需每周更换一次或硅胶胃管每月更换一次，更换胃管时反复插管可给患者带来极大的痛苦，而且机械性刺激可使患者出现呛咳或窒息，加重了患者的病情甚至危及生命，如误插入气道也可增加肺部感染机会。而且反复插管增加留置胃管难度，极易导致操作失败。1.3胃管留置期间的器官损伤：胃管留置期间对鼻咽部及食管有刺激和压迫，每当吞咽时，咽部上下活动而胃管是固定的，加之牵拉、摆动胃管加大局部摩擦，均可导致患者舒适度下降，甚至发生黏膜出血、溃疡等并发症，是患者畏惧、拒绝放置及自行拔管的原因[2]。1.4痰液结痂：通常由于留置胃管时间过长，胃管在食管内移动，引起机械性刺激，致鼻粘膜溃疡、咯血痰，可诱发鼻咽部粘膜损伤而引起局部感染，甚至可使鼻咽部细菌沿导管下行致肺部感染等。留置胃管期间患者禁食水,再加上给予鼻塞吸氧，导致口腔粘膜干燥，若痰液粘稠不易咳出时，痰液易粘在牙齿、舌面、上腭及鼻腔深部，长时间即形成痰痂，使患者明显感觉不适，同时给操作带来不便。2针对改善鼻饲患者舒适度的措施大家积极发言：徐素贞主管护师：1.舒适的心理护理：心理健康是人类健康的重要指标，对生活质量的提高有重要意义[5]。为了使患者尽快适应留置胃管,我们加强对患者的心理护理,如尽可能满足患者的需求,多和患者谈心,播放患者喜欢的音乐、电视等以转移患者的注意力,使患者始终保持愉快的心情。其次,我们也加强了陪护家属留置胃管的必要性及益处宣教，因陪护家属在患者的疾病康复中也起着重要的作用，先使家属从心理上认可/理解留置胃管的重要性，从而借助家属的力量使患者逐步接受留置胃管这一治疗措施。他们的身心健康及护理常识的掌握程度,均影响着患者的生活质量[6]。因此让患者的家属多陪伴在身旁,为患者传递健康积极的信息,给患者以心理上的支持,帮助其调整心态,以此来增加患者的舒适度。2.舒适的留置胃管法鼻饲是一项侵入性操作,对清醒患者而言,必然带来躯体的不适,且更容易造成心理上的负担、恐惧或排斥,特别是对缺乏医学知识的家属,总认为插胃管会给亲人造成痛苦,更有甚者认为胃管带来的副作用可以加重病情。张宏和赵娟的报道[7]：采用坐位可使患者易于配合，从心理学角度分析，患者易接受并可减轻心理压力，缓解紧张情绪。钟洁，杜桦，马艳丽[8]的研究结果：导丝胃管将鼻饲的一次成功率由普通胃管88.20%提高到96.95%。一般胃管易失败的主要原因是胃管易弯曲，使插管的力量分散。导丝胃管恰恰弥补了这一缺陷，使胃管的韧性略有增加,插胃管的力量易于传递到胃管上。减轻了鼻饲过程给病人带来的痛苦,同时降低了由于鼻饲反复操作而诱发其他合并症的发生机率。徐立琴护师：舒适的固定方法相对于传统的用胶布固定胃管,因鼻部易出汗，胶布粘贴不牢固，需要经常更换；胶布还会留下痕迹，难清洗；而且有些病人对胶布过敏。陈静[9]、熊英[10]、钱进等[11]的报道中都不约而同的提出了使用棉纱带代替胶布来固定胃管，棉纱绳柔软与皮肤紧贴,使患者的面部皮肤基本不接触胶布，靠棉纱绳的牵拉来固定胃管，不易滑脱，提高患者的舒适感，且头部、颌下活结可根据患者需求和患者病情治疗需要随意调节,用棉纱绳固定胃管方法便于鼻腔的清洁,由于固定牢靠,护士可随时用棉签清洁鼻腔分泌物，使用棉纱带脏后可随时更换，符合临床卫生需求。方筱君护士长：置管后的舒适护理1鼻腔护理通过对插管侧鼻孔滴液状石蜡，拔管前20min口服液状石蜡15mL，减轻了胃管对局部黏膜的压迫粘连，避免了咽喉部出血、溃疡等并发症，提高了患者舒适度，3降低自行拔管和并发症发生率[12]。拔管时口服液状石蜡的目的是充分润滑局部黏膜和胃管，减轻胃管对黏膜刺激压迫，防止黏膜糜烂而发生出血。陈韶雯，周雪芬，赵志娟[12]的研究表明液状石蜡滴入法护理留置胃管患者符合患者的舒适需求，可降低患者的不适，减少并发症、自拔胃管的发生。2口腔护理口腔护理是临床上常用的基础护理技术,对减少口腔内细菌数量、改变口腔内环境、维持口腔的防御体系有积极意义。鼻饲患者口腔自洁能力差,口腔内微生物大量繁殖,分解产生吲哚、硫氢基及胺类等物质而引起口臭。梁建[13]的报道中表明：用纱布代替棉球做口腔护理有更好的清洁效果,渗入牙缝中清除异物[14],对患者口腔进行有效地清洁，降低感染几率，提高了鼻饲患者的舒适度。3鼻饲的舒适体位留置胃管的患者主要通过鼻饲法获取营养，因此正确、有效地鼻饲法可以减少并发症（食物反流、胃潴留、咳嗽和吸入性肺炎等），有研究表明：采用增加胃管置入深度和鼻饲时抬高床头并保持此体位30～60min的护理方法,可明显减少鼻饲并发症的发生[15]，提高患者的舒适度。总结：人类为了维持生命与健康，必须每天从食物中获取人体所必需的各种营养物质。合理的营养能促进机体的正常生理活动，改善机体的健康状况，增强机体的抗病能力，提高免疫力。我国已经进入老龄化社会，脑卒中、智能障碍、吞咽功能衰退等的老年患者越来越多，这些患者很容易发生吞咽困难，为了保证其营养供给、疾病控制等，需要长期留置鼻胃管，通过鼻饲给予肠内营养和药物。虽然营养、药物的吸收和利用符合生理要求，可保护肠粘膜细胞及其功能的完整性，防止菌群失调而导致的肠源性感染，改善和纠正患者的营养不良状态，提高生活质量，降低治疗费和病死率，但舒适度影响因素较多，需要我们在护理工作中，充分考虑患者及陪护家属的心理因素，耐心细致地告知鼻饲的目的、意义、注意事项和对机体的影响，并对患者留置胃管时的体位、所选择的方法、胃管的材质和种类、固定方式、口鼻腔的清洁以及鼻饲体位等给予了充分关注，及时地满足患者的身心需求，提高患者的舒适度。