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仙女山医院职能部门监管记录职能部门：医务科督查科室：门诊、外、妇、麻醉、急诊科督查内容对医务人员进行现场考核：考核内容：为《卫生技术人员准入制度》、《医疗技术临床应用管理制度》及本科室医疗技术开展情况的知晓情况。考核形式：各科室随机抽查2名医务人员督查反馈存在问题个别科室医务人员对本次考核内容了解不全面。问题分析医务科培训不到位，科室不够重视改进措施1、医务科和科室主任加强对相关制度的培训2、3天后对存在问题科室进行复查，对抽查人员进行更详细的考核。督查人员签字：科室人员签字：督查日期：年月日效果评价效果评价：本次考核所有科室的医务人员对本次考核内容了解全面，做到科室人员人人了解医疗技术的定义，熟悉《卫生技术人员准入制度》、《医疗技术临床应用管理制度》，知道本科室医疗技术开展的情况。督查人员签字：科室人员签字：督查日期：年月日仙女山医院职能部门监管记录职能部门：医务科督查科室：妇产科、康复科、烧伤科督查内容根据《医疗技术临床应用管理办法》对各个诊疗科室进行检查。包括不开展未经批准或已经废止、淘汰的技术；分级分类管理；科室开展的医疗技术服务项目是否符合医院执业许可证中诊治科目的范畴。督查反馈检查结果医院开展的医疗技术临床应用并未超出医院的执业许可证范围，无违规擅自开展的医疗技术，无未经批准或已经废止和淘汰的技术。问题分析无改进措施无督查人员签字：科室人员签字：督查日期：年月日效果评价无督查人员签字：科室人员签字：督查日期：年月日仙女山医院职能部门监管记录职能部门：医务科督查科室：检验科、心超室、胃镜室、放射科督查内容对医务人员进行现场考核：考核内容：危急值报告规范和流程，相关危急值报告范围考核方式：各科室随机抽查2名医务人员督查反馈检查结果心超室人员对危急值报告流程和危急值报告范围不知晓问题分析医务科未直接对接科主任，导致科主任对相关规范不知晓改进措施1、医务科直接对接科主任2、通知科主任立即整改督查人员签字：科室人员签字：督查日期：年月日效果评价相关科主任立即对科员进行危急值报告流程培训，危急值报告范围上墙，科室人员对相关内容已熟知督查人员签字：科室人员签字：督查日期：年月日仙女山医院职能部门监管记录职能部门：医务科督查科室：住院科室督查内容规范医疗服务行为，认真做好我院医保、新农合等患者住院管理工作，切实维护广大患者的切身利益查看病历督查反馈检查结果无冒名顶替、挂床住院等违规行为问题分析改进措施无督查人员签字：科室人员签字：督查日期：年月日效果评价无督查人员签字：科室人员签字：督查日期：年月日仙女山医院职能部门监管记录职能部门：医务科督查科室：骨科、外科、烧伤科督查内容检查内容：根据《医疗技术临床应用管理办法》和《卫生技术人员准入制度》对以上三个科室进行检查，检查有无跨科行医现象。检查形式：查看病历、访谈患者和手术室督查反馈检查结果骨科存在跨科行医现象（包皮包茎手术）问题分析1、科主任监管不力2、个别医生为利益驱使改进措施1、责令科室立即整改，对跨科行医的诊疗费用按规定计入院方收入；2、不定期检查督查人员签字：科室人员签字：督查日期：年月日效果评价未发现跨科行医现象督查人员签字：科室人员签字：督查日期：年月日仙女山医院职能部门监管记录职能部门：医务科督查科室：住院内科、康复科督查内容检查目的：为规范住院管理和医疗行为检查内容：住院准入标准、过度医疗、过度检查检查方式：查看病历督查反馈存在问题1、妇产科阴道炎患者无住院标准收入院2、违规使用抗生素问题分析1、患者依从性差，门诊治疗连续性不能保证，导致临床疗效差2、部分患者可能因病情变化及辅检的结果提示，在治疗过程中加用了抗生素，但病程中对该使用情况未作出相关病程记录与说明改进措施1、制定工作整改方案。按照整改方案的要求，分管领导及时约谈相关科室负责人，并组织集中学习医保相关政策文件及相关病种收治标准及用药规范。2、成立医保检查工作专班。督查工作小组定时与不定时对全院医保工作进行督查与整改。3、落实工作责任管理。督查人员签字：科室人员签字：督查日期：年月日效果评价已停止妇科阴道炎疾病收入院治疗，保证各项病种入院标准的严格执行，保患者住院真实性住院内科已严格按照临床诊断、病情变化实施的诊疗措施及时更新诊断及病程记录。督查人员签字：科室人员签字：督查日期：年月日