搜索
局部解剖学regionalanatomy河北医科大学基础课教学部解剖组胚教研室张士斌第一节概述一、境界与分区上界为胸廓下口及膈下界为耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟韧带、髂前上棘、髂嵴至第5腰椎棘突的连线。第四章腹部分区腹腔又区分为腹壁和膈；腹壁借腋前、后线区分为前、外和后壁，其中后壁为腰部；腹腔脏器又分为被腹膜包被突入腹腔的浆膜性脏器即腹膜腔及其脏器(变形较大的脏器)；及被腹膜覆盖并埋藏于后腹壁脂肪中的腹膜后隙及其脏器。实际中的腹部仅是层次极明显的三个部分，即由浅入深为：腹前外侧壁；腹膜腔及其脏器；腹膜后隙及其脏器。九分法及表面解剖第二节腹前外侧壁一、层次：腹前外侧壁由浅入深分为6层。即皮肤、浅筋膜、三层扁肌或直肌及肌鞘、腹横筋膜、腹膜外组织和腹膜。1、皮肤薄富于弹性，纹理横向，移动性大。2、浅筋膜脐下分为两层：表浅为脂性层camper筋膜深部为膜性层scarpa筋膜浅深两层之间有两束血管，即腹壁浅动脉superficialepigasltricartery和旋髂浅动脉superficialiliaccircumflexartery。二者定位于下肢的隐静脉裂孔至脐和髂前上棘延线。浅动脉上部：肋间后动脉、肋下动脉和腰动脉的分支。正中线：腹壁上、下动脉的分支。下腹部：腹壁浅动脉、旋髂浅动脉。浅静脉脐以上：经胸腹壁静脉、胸外侧静脉注入腋静脉。脐以下：经腹壁浅静脉、旋髂浅静脉注入大隐静脉。皮神经：7-11对肋间神经、肋下神经髂腹下神经的前皮支和外侧皮支3、肌层肌层是腹前外侧壁的主要成分，由三层肌组织及其间的血管神经构成。前部为直行的腹直肌及其鞘的前叶和后叶。外侧部为斜行和横行的扁肌即腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。三层扁肌的肌纤维方向在髂前上棘水平线上发生显著变化，在其平面以上，三块肌纤维方向相互交叉近垂直。在其平面以下，三层肌纤维方向趋于一致，即朝向下、前及内侧，也是该区薄弱原因之一。腹直肌rectusabdominis上部较宽，约相当于下部三倍。其前面有三个腱划，分别列于脐、剑突及二者之间的三个平面，并且与鞘的前叶愈着紧密，血管较丰富。后面有两条大血管即腹壁上动脉和腹壁下动脉贴其深面上、下走行并分支进入该肌，三者与鞘后叶间结合疏松易分离。腹外斜肌在髂前上嵴与脐连线以下移行为腱膜。腱膜前下缘形成腹股沟韧带。腱膜在耻骨结节外上方有一三角形裂隙即腹股沟浅环（皮下环）。内侧角止于耻骨联合，外侧角止于耻骨结节。外侧角有部分纤维经精索深面向内上方反折至腹白线并与对侧的纤维相接，称反转韧带（Colles韧带）。腹股沟韧带内侧端小部分纤维由耻骨结节向下后外侧转折形成腔隙韧带（陷窝韧带）。向外侧延伸附着于耻骨梳，称耻骨梳韧带。腹内斜肌在腹直肌外侧移行为腱膜，并分两层包绕腹直肌，止于腹白线。腹横肌至腹直肌外侧移行为腱膜。在腹直肌下部的外侧缘附近，腹横肌腱膜与腹内斜肌腱互相融合，构成腹股沟镰，亦称联合腱，部分人以两肌结合而非腱性融合，可称联合肌。腹横肌和腹内肌的少量下部肌纤维与腹股沟韧带中点处延续为菲薄的提睾肌包裹精索和睾丸，有悬提睾丸的作用。肌间血管神经分直行和斜行两部分，无论直行还是斜行，均走行于后两层肌间。直行血管有腹壁上、下血管，伴腹直肌深面走行于该肌与其肌鞘后叶间，血管与肌结合紧密，与鞘后叶结合疏松，同肌易与鞘后叶分离。斜行血管为7-11肋间后血管、肋下血管、腰血管、旋髂深血管行于腹内斜肌与腹横肌间。神经第1-12胸神经的前支髂腹下神经髂腹股沟神经生殖股神经4、腹横筋膜transversefascia位于腹横肌的深面，为腹内筋膜的一部分。腹横筋膜在腹股沟区较厚并形成一些重要结构：①在弓状线下方形成腹直肌筋膜；②参与腹股沟管后壁的形成；③在腹股沟韧带中点上1.5cm处呈漏斗状突出，形成腹股沟管深环；④在深环内侧增厚形成窝间韧带。修补腹股沟斜疝时，缝合窝间韧带可缩紧深环；⑤包绕精索形成精索内筋膜。5、腹膜外组织又称腹膜外脂肪或腹膜外筋膜，位于腹横筋膜与腹膜壁层之间，含有不同程度的脂肪组织，向后与腹膜后间隙相连续，内有骼外血管及其分支、骼外淋巴结、生殖骨神经等。体质瘦弱者脂肪组织少，该层呈膜状，易通腹横筋膜混淆，因其并无固定作用，在疝修补术时应注意分辨。6、壁腹膜为腹前外侧壁的最内层，在脐下形成多条皱襞及陷凹，即五襞：(脐正中襞、脐内侧襞、脐外侧襞lateralumbilicalfold和腹股沟韧带)；四窝：(膀胱上窝、腹股沟内侧窝、腹股沟外侧窝和股凹)，为确认深面各局部结构的标志。二、局部结构（一）腹直肌鞘sheathofrectusabdominis分前、后两叶。（二）腹白线和脐环腹白线由腹前外侧壁3层扁肌的腱膜在腹前正中线上互相交织而成，上宽下窄。腹白线的腱膜纤维在脐处环绕脐形成脐环。（三）腹股沟管位置：腹股沟韧带内侧半上方1.5cm处，腹前外侧壁下部，长约4~5cm。两口内口：腹股沟管深环（腹环）在腹股沟韧带上方约1.5cm,为腹横筋膜随精索或子宫圆韧带向外的突口。外口：腹股沟管浅环（浅环）四壁：前壁:腹外斜肌腱膜和腹内斜肌后壁：腹横筋膜和腹股沟镰上壁：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘、腹股沟镰下壁：腹股沟韧带（三）腹股沟管（四）腹股沟三角由腹直肌外缘、腹股沟韧带和腹壁下动脉围成，又称海氏三角。腹股沟浅环位于此。三角区内无腹肌。睾丸下降腹股沟管斜疝与直疝第三节腹腔及其脏器一、腹膜和腹膜腔（一）基本概念——腹膜——脏腹膜——壁腹膜——腹膜腔（二）腹膜与腹盆脏器的关系1、腹膜内位器官2、腹膜间位器官3、腹膜外位器官（三）腹膜间隙以横结肠及其系膜为界分为结肠上区和结肠下区。1、结肠上区的腹膜间隙左肝上前间隙、左肝上后间隙、右肝上间隙；左肝下前间隙、左肝下后间隙、右肝下间隙（肝肾隐窝）。2、结肠下区的腹膜间隙左、右结肠旁沟左、右肠系膜窦二、结肠上区的脏器此区内的脏器主要有食管腹段、胃、十二指肠、肝、肝外胆道、胰、脾等脏器。其中，十二指肠和胰大部分位于腹膜后隙，为了叙述方便，并入结肠上区介绍。（一）食管腹部动脉血供胃左动脉食管支和膈下动脉（二）、胃：1、位置与毗邻大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。贲门在第一胸椎左侧，幽门在第一腰椎下缘右侧。胃前壁右侧份邻接左半肝；左侧份上部近邻膈，下部接触腹前壁。胃后壁膈网膜囊与胰、左肾上腺、左肾、脾、横结肠及其系膜相邻，即构成胃床。2、网膜与韧带（1）大网膜连接于胃和横结肠之间，遮盖与横结肠和小肠的前面。有四层腹膜结构折叠而成，前两层由胃前、后壁浆膜延续至脐平面形成。后两层由胃前、后壁浆膜由脐返折至横结肠而成。成人前后两层通常愈着，遂使前两层上部直接由胃大弯连至横结肠，形成胃结肠韧带。（2）小网膜连于膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双侧腹膜结构。左侧部主要从膈、肝静脉韧带裂连于胃小弯，称肝胃韧带；右侧部从肝门连于十二指肠上部，称肝十二指肠韧带。小网膜右侧为游离缘，其后方为网膜孔。（3）韧带肝十二指肠韧带hepatoduodenalligament：内有肝固有动脉、胆总管和门静脉，后者居并列的前二者之后。肝胃韧带hepatogastricligament：内有胃左、右动脉；胃冠状静脉及其周围的胃左、右及幽门上淋巴结；迷走神经的胃前支和胃后支及其分支。胃结肠韧带gastrocolicligament：内有胃网膜左、右血管及其周围的胃网膜左、右淋巴结。胃脾韧带gastrosplenicligament：内有胃短血管和脾淋巴结。胃膈韧带gastrophrenicligament：内无任何血管神经通过，也无明显腹膜皱襞，但却将胃底和贲门紧紧固定接近不动。胃胰韧带gastropancreaticligament3、血管与淋巴（1）动脉与静脉胃有5条血管，在胃周围形成了2个血管环，使胃供血极为丰富。（1）胃的动脉：来自腹腔干及其分支，先沿胃大、小弯形成两个动脉弓，再由弓上发出许多小支至胃前、后壁，在胃壁内进一步分支，吻合成网。1）胃左动脉：2）胃右动脉：3）胃网膜左动脉：4）胃网膜右动脉：5）胃短动脉：6）胃后动脉：（2）胃的静脉：与同名动脉伴行，均汇入门静脉系统。其中，胃右静脉沿胃小弯右行，注入肝门静脉，途中收纳幽门前静脉，后者在幽门与十二指肠交界处前面上行，是辨认幽门的标志。胃左静脉又称胃冠状静脉，沿胃小弯左行，至贲门处转向右下，汇入肝门静脉或脾静脉。4、胃的淋巴：胃的淋巴管分区回流至胃大、小弯血管周围的淋巴结群，最后汇入腹腔淋巴结。1）胃左、右淋巴结2）胃网膜左、右淋巴结3）贲门淋巴结4）幽门上、下淋巴结5）脾淋巴结5、胃的神经支配胃的神经有交感神经和副交感神经，还有内脏传入神经。迷走神经前干下行于食管腹部前面，约在食管中线附近浆膜的深面。前干在胃贲门处分为肝支与胃前支。肝支在小网膜内有行入肝丛。胃前支伴胃左动脉在小网膜内距胃小弯约1cm处右行，发出若干分支至胃前壁，其中在角切迹附近的终末分支呈鸦爪形，分布于幽门窦及幽门管的前壁。迷走神经后干贴食管腹部右后方下行，至贲门处分为腹腔支和胃后支。腹腔支循胃左动脉始段入腹腔丛。胃后支沿胃小弯深面有行，分支分布于胃后壁，最后也以鸦爪形分支分布于幽门窦及幽门管的后壁•高选择性迷走神经切断术是保留肝支、腹腔支和胃前、后支的鸦爪形分支而切断胃前、后支的其它全部胃壁分支的手术。•胃的感觉神经随交感、副交感神经进入脊髓和延髓。痛觉冲动主要随交感神经通过腹腔丛、交感干传入脊髓6～10胸节；胃手术时，封闭腹腔丛可阻滞痛觉的传入。牵拉感和饥饿感冲动则经由迷走神经传入延髓；胃手术时过度牵拉，强烈刺激迷走神经，偶可引起心跳骤停，虽属罕见，后果严重，值得重视。（三）十二指肠十二指肠是小肠的上段的一部分，长约20～25cm。其上端始于幽门，下端至十二指肠空肠曲接续空肠。整体呈“C”形弯曲，包统胰头。除始、末两端外，均在腹膜后方，紧贴腹后壁第1～3腰椎的右前方。十二指肠接走向分为上部、降部、水平部与升部四部。1、各部及其毗邻（1）上部：长约4～5cm，上部通常平对第1腰椎自幽门向右并稍向后上，至肝门下方转而向下，形成十二指肠上曲，接续降部。上部起始处有大、小网膜附着，属于腹膜内位，活动性较大；余部在腹膜外，无活动性。上部毗邻特点是位置表浅，腔大壁薄，被输胆管道系统如“7”字形前后夹持。前方与胆囊gallbladder相贴；后方与胆总管、胃十二指肠动脉和门静脉直接相邻；上方对胆囊管、肝尾叶及网膜孔；下方邻接胰头。•十二指肠球上部近侧段粘膜面平坦无皱襞，钡餐X线下呈三角形阴影，称十二指肠球或十二指肠壶腹。此部前壁好发溃疡，穿孔时累及结肠上区。后壁溃疡穿孔则累及网膜囊或溃入腹膜后隙。（2）降部:特点是位置最深，后内侧壁有十二指肠纵襞、十二指肠大乳头及胆、胰管开口，是与肝胆和胰腺勾通的局部。前方为横结肠及其系膜；后方为肾门；内侧为胰头及胆总管，其二者间前后有胰十二指肠上、下血管；外侧为升结肠。（3）水平部：特点是被肠系膜上动脉与腹主动脉以“A”字形锐角夹持，也是十二指肠中最长的一段。前方为肠系膜上动脉，后方为腹主动脉和下腔静脉、右侧为输尿管；上方有左肾静脉、胰头和胰颈；下方对右侧系膜窦。（4）升部:长2～3cm，由水平部向左上斜升，至第2腰椎左侧折向前下，形成十二指肠空肠曲，续于空肠。升部前面及左侧覆有腹膜；左侧与后腹壁移行处常形成1～3条腹膜皱壁与相应的隐窝。其中位于十二指肠空肠曲左侧、横结肠系膜根下方，称为十二指肠上襞或十二指肠空肠襞，手术时常据以确认空肠起始部。升部下分左侧的三角形腹膜襞为十二指肠下襞。2、十二指肠悬肌亦称十二指肠悬韧带或Treitz韧带。位于十二指肠上襞右上方深部，由纤维组织和肌组织构成，从十二指肠空肠曲上面向上连至右膈脚，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用。3、十二指肠的血管（1）动脉胰十二指肠上前、上后动脉胰十二指肠下动脉。此外，十二指肠上部还有胃十二指肠动脉分出的十二指肠上动脉、十二指肠后动脉以及胃网膜右动脉的上行返支和胃右动脉的分支供应。胰十二指肠上前、后动脉均起于目十二指肠动脉，分别沿胰头前、后靠近十二指肠下行。胰十二指肠下动脉起于肠系膜上动脉，