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痛风的中医辨证和防治提纲一、现代医学痛风的定义和发病的机制二、痛风的现代医学诊断三、痛风的中医定义和历史四、痛风的中医发生机理五、痛风的中医辨证和治疗六、痛风的防治一、痛风的定义痛风:是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损.痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴痛风的发病机制嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄减少尿酸产生过多高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风高尿酸血症的定义高尿酸血症：是指370C时血清中尿酸含量男性超过416μmol/L(7.0mg/dl)；女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。高尿酸血症≠痛风5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风1%痛风患者血尿酸始终不高1/3急性发作时血尿酸不高高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症—生化类型痛风—临床疾病尿酸的排泄内源性尿酸每天产生750mg尿酸池（1200mg）肾脏排泄2/3肠内分解1/3外源性尿酸80%20%进入尿酸池60%参与代谢每天排泄500-1000mg血尿酸水平升高的原因排出减少合成增加混合成年人的高尿酸血症-----排出减少占90％高尿酸血症的影响痛风性急性关节炎高尿酸血症痛风石形成及慢性关节炎肾脏病变：慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病泌尿系统尿酸性结石痛风病程分期◆无症状高尿酸血症期急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期二、痛风性关节炎•急性关节炎是痛风最常见的、最初的临床表现•尿酸钠盐沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织痛风性关节炎受累关节:跖趾关节膝足背腕踝指足跟肘痛风性关节炎临床特点•急、快、重、单一、非对称•第一跖趾关节多见，•数日可自行缓解•反复发作，间期正常反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形痛风急性发作诱因饮酒过度疲劳创伤受凉药物高嘌呤饮食手术（术后3～5天）放疗痛风间歇发作期痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短慢性痛风石病变期痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志痛风性肾病痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性尿酸性肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。尿酸性肾结石：20％以上并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。痛风临床表现X线•早期正常•软组织肿胀•关节软骨边缘破坏•骨质凿蚀样缺损实验室检查血－尿酸、相关血脂、血糖尿－尿酸、PH值关节液－鉴别晶体、炎性组织学检查－尿酸盐结晶X线－骨质破坏急性痛风关节炎分类标准关节液中有特异性尿酸盐结晶，或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项急性关节炎发作＞1次炎症反应在1天内达高峰单关节炎发作可见关节发红第一跖趾关节疼痛或肿胀单侧第一跖趾关节受累单侧跗骨关节受累可疑痛风石高尿酸血症不对称关节内肿胀（X线证实）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）关节炎发作时关节液微生物培养阴性三、痛风的中医定义痛风是由湿浊瘀阻、留滞关节经络，气血不畅所致。以趾、指等关节红肿疼痛或伴发热等为主要临床表现痛风在中医临床上属于“痹证”、“历节风”范畴。中医认为痛风一证多因过食高粱厚味或动物内脏高嘌呤食物，使之脾胃功能失调，以至于湿热内生。痰浊凝结于经络血脉导致气血不通而患痛风病。痛风的中医历史中医药学对于痛风性关节炎早有认识，古人亦称之为“痛风”，历代医家对此病均有所认识和论述，但与现代医学中的“痛风”概念不完全相同。急性痛风性关节炎属于中医“痹病”、“历节、“白虎历节”等范畴，汉·张仲景《金匮要略》记载：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋；沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故名历节”；“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒当风所致。”首次提出“历节”之名，并指出体胖之“盛人”易患此病。金元时期，朱丹溪著《格致余论》，曾列痛风专篇，并云：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地……寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也。”《丹溪心法》言：“痛风者，四肢百节走痛，他方谓之白虎历节。”明·张景岳《景岳全书·脚气》中认为，外是阴寒水湿，今湿邪袭人皮肉筋脉；内由平素肥甘过度，湿壅下焦；寒与湿邪相结郁而化热，停留肌肤…病变部位红肿潮热，久则骨蚀。清·林佩琴《类证治裁》：“痛风，痛痹之一症也……初因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛，至夜更剧。”等等，由此看出，由于受历史条件的限制，历代医家对痛风、痹证、历节等病证混为一谈。但是，中医药学对痛风的病因、病机、体质、体征、诱发因素等做了细致的观察与探讨，为后世医学研究奠定了基础。四、痛风的中医病因病机痛风是由湿浊瘀阻，流滞关节经络，气血不畅所致，非一般风邪所为。湿浊之邪，非受于外，而主生于内。一般痛风患者多发于中老年人、丰腴之人，其脏器渐衰，若嗜食膏粱厚味，久之损害脏腑功能，尤以损害脾肾清浊代谢功能最为突出。脾失健运，升清降浊无权，肾乏气化，分清泌浊失司，水谷不归正化，浊毒内生，滞留血中，随血行散布，发生一系列病变。五、痛风的中医辨证和治疗中医诊断标准：（1）多以单个趾指关节，卒然红肿疼痛，逐渐疼痛剧如虎咬，昼轻夜甚，反复发作。可伴发热，头痛等症。（2）多见于中年老年男子，可有痛风家族史。常因劳累，暴饮暴食，吃高嘌呤食物，饮酒及外感风寒等诱发。（3）初起可单关节发病，以第一跖趾关节多见。继则足踝、跟、手指和其他小关节，出现红肿热痛，甚则关节腔可有渗液。反复发作后，可伴有关节周围及耳廓、耳轮及趾、指骨间出现“块瘰”（痛风石）。（4）血尿酸、尿尿酸增高。发作期白细胞总数可增高。（5）X线摄片检查：可示软骨缘邻近关节的骨质有不整齐的穿凿样圆形缺损。证候诊治1.湿热蕴结证：局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄,或黄腻，脉弦滑数。治法：清热利湿，通络止痛中成药：新癀片、湿热痹颗粒/片/胶囊、痛风定胶囊、四妙丸等。证候诊治2.脾虚湿阻证：无症状期，或仅有轻微的关节症状，或高尿酸血症，或见身困倦怠，头昏头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑等。治法：健脾利湿，益气通络中成药：补中益气丸、参苓白术丸、益肾蠲痹丸等。证候诊治3.寒湿痹阻证：关节疼痛，肿胀不甚，局部不热，痛有定处，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石，肌肤麻木不仁，舌苔薄白或白腻，脉弦或濡缓。治法：温经散寒，除湿通络中成药：寒湿痹颗粒/片/胶囊。证候诊治4.痰瘀痹阻证：关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，或呈刺痛，固定不移，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下结节，或皮色紫暗，脉弦或沉涩。治法：活血化瘀，化痰散结中成药：瘀血痹颗粒/片/胶囊。证候诊治5.肝肾阴虚：病久屡发，关节痛如被杖，局部关节变形，昼轻夜重，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干，舌红少苔，脉弦细或细数。治法：补益肝肾，通络止痛。中成药：乌鸡白凤丸、仙灵骨保胶囊等病案举例一诊：患者陈某，女52岁，双膝关节反复发作疼痛2年多，近7天来疼痛加重，活动稍欠佳，屈伸不利，无红肿、热，纳呆，大小便正常。既往史：痛风关节炎史体查：双膝无明显红肿，局部皮肤无发热，关节活动尚可，浮髌试验（-），舌质淡胖，苔白，脉细弦。检验：2016.9.30血尿酸:428umol/l.诊断：痛风（脾虚湿阻证）方药：苍术痛风宁汤加砂仁四诊：服药后，膝关节痛消失，活动正常，2016.10.31血尿酸:280umol/l外治法1中药外敷辨证选用中药外敷法，湿热蕴结证，酌情选用清热除湿、宣痹通络之品，如芙黄膏或如意金黄膏；寒湿痹阻证，酌情选用驱风散寒除湿、温经通络药物，如乌头汤制成散剂，黄酒调匀外敷，每隔6-12小时换药1次。外治法2中药熏药或熏洗辨证选用中药熏药或熏洗治法，湿热蕴结证，酌情选用清热利湿，通络止痛药物；脾虚湿阻证，酌情选用健脾利湿，益气通络药物；寒湿痹阻证，酌情选用温经散寒，除湿通络药物；痰瘀痹阻证，酌情选用活血化瘀，化痰散结药物。每次40分钟，每日1-2次。针灸治疗1.体针（1）取穴主穴：第1组足三里，阳陵泉，三阴交第2组曲池配穴：第1组内踝侧取太溪，太白，大墩外踝侧取昆仑，丘虚，足临泣第2组合谷（2）操作方法病变在下肢，主穴与配穴取第1组，病变在上肢则取第2组。以主穴为主，根据部位酌加配穴，以1-1.5寸30号毫针刺入，得气后采用提插捻转补泻手法，急性期发作期用泻法，缓解期用平补平泻，均留针30分钟，每隔10分钟行针一次，每日或隔日一次，10次一疗程，疗程间隔3-5天。针灸治疗2.三棱针刺络放血:有活血祛瘀、通络止痛的功效，多在痛风急性发作时采用。取阿是穴，放血1～2ml，每周2～3次。还可选用火针疗法、雷火灸、梅花针扣刺结合拔罐法等方法治疗。六、痛风的防治（一）护理1.饮食护理保持理想体重，适当限制脂肪，限制食盐摄入，禁酒限烟，低嘌呤饮食，通过健康教育使病人了解常见食物的酸碱性及嘌呤含量，使之能够合理地安排日常饮食。不同食物的嘌呤含量根据食物的嘌呤含量多少，把食物分成以下四类：1.无嘌呤食物2.低嘌呤食物：每100g含嘌呤含量＜75mg。3.中嘌呤食物：每100g含嘌呤含量75-150mg4.高嘌呤食物：每100g含嘌呤含量100-1000mg.食物中的嘌呤含量规律：内脏＞肉、鱼＞干豆、坚果＞叶菜＞谷类＞淀粉类、水果。嘌呤含量75—150mg:鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鳗鱼、贝壳类产品。熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑。扁豆、干豆（黄豆、蚕豆等）嘌呤含量150—1000mg:动物内脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅。痛风急性期的饮食原则严格限制食物嘌呤的摄入，选择低嘌呤食物，严禁高嘌呤食物。维持基本热量，均衡摄入碳水化合物、蛋白质和脂肪。摄取充足的水分。多食蔬菜、水果和碱性食物，以利于尿酸的排出。禁酒和进食刺激性食物。限盐，每天摄取不超过10克盐，最好在5-6克。2.饮水护理要求病人多饮水，以增加尿量，促进尿酸排泄。适当饮水还可降低血液粘稠度。(1)饮水习惯：坚持每日饮一定量的水，不可平时不饮，临时暴饮。每天大概喝2000ml水。(2)饮水时间：不宜饭前半小时内和饱餐后立即饮大量的水，饮水最佳时间是两餐之间及晚间和清晨。(3)饮水与口渴：痛风病人应采取主动饮水的积极态度，不能等有口渴感时才饮水，因为口渴明显时体内已处于缺水状态，这时才饮水对促进尿酸排泄效果较差。(4)饮茶：痛风病人可用饮茶代替饮白开水，但茶含有鞣酸，易和食物中的铁相结合，形成不溶性沉淀物影响铁的吸收。另外，茶中鞣酸尚可与某些蛋白质相结合，形成难以吸收的鞣酸蛋白，所以餐后立即饮茶会影响营养物质的吸收和易造成缺铁性贫血等，较好的方法是餐后1h开始饮茶，且以淡茶为宜。（二）健康教育(1)节制饮食，控制高嘌呤食物，不食或少食。多饮水，避免暴饮暴食。节制烟酒、不宜喝大量浓茶或咖啡。(2)积极减肥，减轻体重。避免饥饿疗法，坚持适当的运动量。(3)生活有规律，按