骨质疏松的诊断与治疗(2017)

骨质疏松的诊断与治疗郭松骨质疏松的定义骨质疏松是一种以骨量降低和骨微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易发生骨折的代谢性骨病。－－WHO定义(1994年）骨质疏松是一种以骨量降低和骨微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易发生骨折为特征的全身性骨病。（2017年原发性骨质疏松症诊疗指南）定义－NIH（美国国立卫生研究院）骨质疏松是一种以骨强度降低为特征的骨骼疾病，致使病人的骨折危险性增高。正常骨小梁轻度骨质疏松中度骨质疏松重度骨质疏松骨质疏松时椎体骨小梁分布的改变目前全世界大约有2亿人患骨质疏松症，其发病率已经跃居世界各种常见病的第6-7位。我国是世界上老年人口最多的国家，到本世纪中叶60岁以上的人口将占27%，达到4亿人。我国多省市资料推算：我国骨质疏松症的总患病人数达6000－8000万，男:女为1:2－3，居世界首位。骨质疏松的流行病学根据2017年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会；《原发性骨质疏松症诊疗指南》分析：预计在未来几十年中国人髋部骨折发生率仍将处于增长期，据估计2015年我国骨质疏松性骨折（腕部、椎体和髋部）约为269万例次，2035年约为483万例次，到2050年约高达599万例次，女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌之和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。骨质疏松与骨折骨质疏松的最严重的后果就是骨质疏松性骨折。好发于髋部、脊柱和前臂远端（Colles骨折）。分类骨质疏松分为与原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松又分为绝经后骨质疏松（I型），老年性骨质疏松（II型），特发性骨质疏松（包括青少年型）三种。绝经后骨质疏松一般发生在绝经后5-10年内。老年性骨质疏松一般指老年人70岁以后发生的骨质疏松。特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因不详继发性骨质疏松症：内分泌疾病、骨髓病变、药物、营养异常、先天疾病、慢性疾病、废用退化引起。危险因素不可控制危险因素：人种（白种人和黄种人患骨质疏松危险高于黑人），老龄，女性绝经，母系家族史。可控因素：低体重，性激素低下，吸烟，过度饮酒，咖啡及碳酸饮料等，体力活动缺乏，饮食中钙和VitD缺乏（光照少或摄入少），有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。原发性骨质疏松的发病机理骨质疏松的发病与遗传因素有关，并与内分泌、营养状况、体格锻炼及很多危险因素有关。中、老年人性腺激素分泌减少。钙调节激素的分泌失调致使钙代谢紊乱。老年人蛋白质、钙磷、维生素摄入不足。户外运动减少。有研究表明，OP与维生素D受体基因变异有密切关系。原发性骨质疏松症的发病机制骨质疏松症风险评估工具骨质疏松症是受多因素影响的复杂疾病，对个体进行骨质疏松症风险评估，能我疾病早期防治提供有益帮助。临床上评估骨质疏松风险比较多，2017年指南推荐国际骨质疏松基金会（InternationaLOstoporosisFoundation,IOF）骨质疏松风险一分钟测试题，和亚洲人骨质疏松自我筛查工具（osteoporsisself-assessmenttoolforAsians,OSTA），作为疾病风险的初步筛查工具。2016年国际骨质疏松症基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题(1)您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？(2)您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？(3)您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？(4)您身高是否比年轻时降低了(超过3cm)?(5)您经常大量饮酒吗？(6)您每天吸烟超过20支吗？(7)您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）(8)女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？(9)女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）?(10)男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状？只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。2017年国际骨质疏松症基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题1.父母曾被诊断有骨松或曾在轻微跌倒后骨折？2.父母中一人有驼背状况？3.实际年龄超过40岁？4.成年后是否曾经因为摔倒而造成骨折？5.是否经常摔倒(去年超过一次)，或者因为身体较虚弱而担心摔倒？6.您四十岁后的身高是否减少超过3公分以上？7.是否体重过轻？(BMI值少于19kg/m2)8.是否曾服用类固醇药(例如可的松，强的松)连续超过3个月？9.是否患有类风湿性关节炎？10.是否被诊断出有甲状腺疾病或是甲状旁腺疾病？女性朋友请继续回答以下问题：您是否在45岁或以前便已停经？.除了怀孕、更年期或切除子宫外，您是否曾停经超过12个月.您是否在五十岁前切除卵巢并且没有服用激素补充剂？男性朋友请继续回答以下问题：14.是否曾经因雄激素过低而出现阳萎、失去性欲的症状？15.您是否每天饮酒超过两单位？（啤酒1斤，葡萄酒3两，烈酒1两）16.有长期吸烟习惯，或曾经吸烟？17.每天运动量（包含做家事、走路、跑步等）少于30分钟？18.不食用乳制品同时没有服用钙片？19.您每天从事户外活动时间是否少于10分钟，并且没有服用维他命D补充剂OSTA指数=〔体质量（Kg）-年龄（岁）〕×0.2临床表现疼痛脊柱变形骨折（脆性骨折）对心理状态生活质量的影响骨质疏松患者，可出现腰背疼痛或者全身骨痛，疼痛通常在翻身时、起坐时及长时间行走后出现，夜间或负重活动时疼痛加重，并可能伴有肌肉痉挛，甚至活动受限。严重骨质疏松患者，因椎体压缩性骨折，科出现升高变矮或者驼背等脊柱畸形。多发性胸椎压缩性骨折科导致胸廓畸形，甚至影响心肺功能；严重的腰椎压缩性骨折可能会导致腹部脏器功能异常，引起便秘、腹胀、食欲减低等不适。骨折通常在日常生活中受到轻微外力是发生骨折，骨折发生的常见部位为椎体（胸腰椎）髋部（股骨近端）前臂远端和肱骨近端。骨质疏松性骨折发生后，再骨折的风险显著增加。主要包括疾病带来的心理异常（恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失），老年患者自主生活能力下降，及骨折后缺少与外界接触和交流，均后给患者造成巨大的心理负担。疼痛骨折脊柱变形骨吸收增加病情加重骨质疏松恶性循环活动减少卧床骨质疏松与疼痛的恶性循环诊断骨质疏松症的诊断基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像学检查及必要的生化测定。临床上诊断原发性骨质疏松症应包括两个方面：确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松我国已经将骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容国务院办公厅.中国防治慢性病长期规划（2017-2025年）〔EB/OL〕.（2017-02-14）骨密度测量度密度是指单位体积或者单位面积所含骨量。骨密度测量方法较多：1、双能X线吸收检测法（DXA）2、定量计算机断层照相术（QCT）3、外周QCT（pQCT）4、定量超声（QUS、不能用于临床骨质疏松症的诊断和药物疗效判断）目前公认的骨质疏松症诊断标准是基于DXA测量结果。DXA主要测量部位是中轴骨，包括：腰椎和股骨近端，如腰椎和股骨近端测量受限，可选择非优势侧桡骨远端1/32017年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会《原发性骨质疏松症诊疗指南》临床上常用的推荐测量部位是腰椎1-4和股骨颈骨密度测定的临床指针女性65岁以上和男性70岁以上的，无其他骨质疏松危险因素。女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松的危险因素。有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男，女成年人。各种原因引起的性激素水平低下的男，女成年人。X线摄片已有骨质疏松改变者。接受骨质疏松治疗进行疗效监测者。有影响骨矿代谢的疾病和药物史诊断标准WHO推荐：基于DXA测定：骨密度值低于同性别，同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1-2.5个标准差之间为骨量低下（骨量减少）；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。诊断标准在绝经前妇女或50岁的男子和儿童,不要用WHO的BMD诊断分类标准。在这组人群中,不能只根据密度测量标准诊断骨质疏松症。国际临床密度测量协会(ISCD)建议,不用T分,应该用种族或民族校正的Z分,Z分≤-2.0定义为“比实足年龄的骨矿物质密度低”或“比该年龄的预期范围低”;Z分-2.0定义为“在该年龄的预期范围内”。实验室检查与评估方法骨形成指标：骨钙素（OC），血浆碱性磷酸酶（ALP），骨源性碱性磷酸酶（BSAP），I型前胶原C端肽（PICP），I型前胶原N端肽（PINP）等。骨吸收指标：血浆抗酒石酸碱性磷酸酶（TPACP），I型胶原C端肽（S-CTX），尿I型胶原N端肽，尿I型胶原C端肽，尿吡啶啉等。常规生化指标：血清钙，血清磷，25（OH）维生素D3,1,25（OH）2维生素D3，血尿常规，肝肾功能，PTH等诊断流程鉴别诊断在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视和排除其他影响骨代谢的疾病，以免发生漏诊及误诊。1、影响骨代谢的内分泌疾病（甲状旁腺疾病、性腺疾病、肾上腺疾病和肾上腺疾病）2、类风湿关节炎等免疫性疾病3、影响钙和维生素D吸收和代谢的消化系统和肾脏疾病4、多发性骨髓瘤等恶性疾病骨质疏松症重在早期诊断及早期预防。尽早预防！长期预防！预防及治疗初级预防：对象是未发生骨折但有骨质疏松危险因素，或骨量减少（-2.5〈T〈-1）者，应防止发展为骨质疏松症，预防最终目的是避免发生第一次骨折。二级预防：指已有骨质疏松症（T〈-2.5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折。基础措施调节生活方式1）富含钙，低盐和适量蛋白质的均衡膳食。2）注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。3）避免嗜烟，酗酒和慎用影响骨代谢的药物等4）采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等。防治骨质疏松症主要药物一、骨吸收抑制剂1、双磷酸盐2、降钙素3、雌激素4、选择性雌激素受体调节剂二、骨形成促进剂甲状旁腺激素类似物三、其他机制类药物1、活性维生素D及其类似物2、维生素K2类3、锶盐四、中药制剂1、淫羊藿苷类制剂2、人工虎骨粉制剂等美国国立卫生研究院(NIH)美国国家骨质疏松基金会(NOF)北美绝经学会(NAMS)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会指南各种骨质疏松治疗方案均须以钙剂的充足摄入为基础措施NIHConsensus.JAMA,2001,285(6):785-95.TheNorthAmericanMenopauseSociety.Menopause,2001,8(2):84-95.NationalOsteoporosisFoundation.=3862#s23不忘初心奋力前行