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開發名稱：○○○○○新建工程實際工程建案名稱地址或地號：高雄市○○區○○○○實際場址或地號聯絡電話：（）聯絡人電話(或手機)管制編號：E○○○○○○○依主管機關核發(含英文8碼)填寫(首次免填)申請日期：○○年○○月○○日營建工地逕流廢水污染削減計畫(範例)本計畫須檢附相關附件：負責人身分證明等相關文件、開發單位及施工單位基本資料(包含單位名稱、地址、統一編號)等相關文件、開發範圍圖、地理位置圖、建築執照或合約書(需有合約編號)、工程計畫書(需有污染削減措施：遮雨、擋雨、導雨設施、沉砂池及其工程圖說)。「營建工地逕流廢水污染削減計畫」裝訂方式說明一、封面填寫：請使用「營建工地逕流廢水污染削減計畫」所附之封面，並填寫各相關欄位。二、內容填寫方式：應以打字方式或正楷書寫方式填寫整齊後提出。三、編排順序：請將本次申請之文件名稱及對應表格依照申請表中之排列順序編排裝訂，並將各表格所須之相關證明文件等資料編號檢附於所有表格後，各文件資料大小尺寸若超過A4尺寸時，請加以折疊成A4大小。並請於申請案提出前，先行確認相關文件表格、附圖、附件及證明文件等資料齊全後方提出。所檢附之相關文件表格、附圖、附件及證明文件等資料編排順序如下：●封面●基本資料摘要●污染控制方法及污染控制措施摘要●相關證明文件（依本申請表原列各表格順序編號排列）四、審理機關：業者填妥「營建工地逕流廢水污染削減計畫」及檢附所需之資料後，依上述之編排順序完成後，送交直轄市或縣（市）政府（環境保護局）審理，送交份數為三份。如何填寫「營建工地逕流廢水污染削減計畫」步驟一、本表格為「營建工地逕流廢水污染削減計畫」申請文件，如無本申請文件者，請向當地環境保護局索取或逕自行政院環境保護署網站下載。步驟二、本申請表內容包括「營建工地逕流廢水污染削減計畫」各項申請表格與背頁填表說明，填表時為方便業者填寫及參考，於本申請表附錄處提供參考代碼檔，請先閱讀後再填寫。步驟三、填寫各項表格內容時，請務必詳實填寫各欄位，欄位內容如無資料或無相關資料時，請在該欄位上填寫“無”，或以其他方式加以註記說明。步驟四、本「營建工地逕流廢水污染削減計畫」申請表內所需檢附之文件（如工程計畫書、開發範圍圖），若與環境影響說明或評估報告相同者，請檢附該資料做為附件，並註明相關頁碼。第頁，共頁一、基本資料摘要1.管制編號(本欄由主管機關填寫)E○○○○○○○2.開發名稱○○○○○新建工程實際工程建案名稱3.開發行為代碼244.開發地址或地號高雄市○○區○○○○實際場址或地號5.大門位置之座標東向TM2座標○○○○○○6碼北向TM2座標○○○○○○○7碼6.開發單位名稱○○○○股份有限公司7.負責人姓名○○○8.職稱○○○9.身分證字號○○○○○○○○○○10.負責人地址○○○○○○○○○○11.聯絡電話○○○○○○○12.現場維護管理人員姓名○○○13.職稱○○○14.現場聯絡電話○○○○○○○電話或手機15.工地開發範圍及面積開發範圍概述：○○○○○○○○○○○○○○簡述施工範圍開發面積：○○○○平方公尺實際開發(平面)面積16.承受水體名稱愛河依施工所在區域填報17.承受水體代碼311000000參照P.7、8代碼表18.施工期程○○年○○月○○日至○○年○○月○○日共○○日曆天19.環保經費工程編列至環保方面之經費億仟佰○拾○萬○仟○佰○拾○元20.相關證明文件依檢附資料勾選■負責人身分證正反面影本□其他證書■目的事業主管機關核發之證明文件影本建築執照或工程合約(需合約編號)■工程計畫書(與逕流廢水污染削減有關之工程)■開發範圍圖(包含工地既有水流流況圖及遮雨、擋雨及導雨設施與沉砂池配置圖)□逕流廢水排入私有水體或灌溉渠道之同意文件(■未排入無需檢具)□其他21.開發單位章戳大章22.負責人簽名及蓋章小章簽名(必須)23.申請日期中華民國○○年○○月○○日與封面填報日期相同註：相關內容填寫請參閱填表說明、代碼填寫請參閱附錄首次免填參照P.5代碼表本範例為未排入私有水體或灌溉渠道之場合第頁，共頁二、污染控制方法及污染控制措施摘要1.管制編號(本欄由主管機關填寫)E○○○○○○○2.污染削減措施相關說明及維護頻率項目相關設施採取情形維護頻率遮雨設施□開挖面使用水泥和瀝青鋪設■以帆布遮蓋□設置擋雨棚□使用密閉容器或堆置於密閉場所□其他1次/月12次/年□無須設置，原因擋雨設施□設置擋雨堤■設置擋水牆■堆置砂包□墊高堆置場所□其他1次/月12次/年□無須設置，原因導雨設施□暫時性涵管□吊溝、吊管等坡地排水設施■排水溝□其他1次/月12次/年3.沉砂池材質、容積及清除頻率、方式與最終去處編號材質長/直徑(公尺)寬(公尺)深(公尺)容量(立方公尺)清除頻率及方式最終去處A1■鋼筋混凝土(RC)□塑膠□其他不透水材質：6.04.52.567.51次/月12次/年□槽車□卡車■自行回收工地內自行回收使用淤沙最終去處A2■鋼筋混凝土(RC)□塑膠□其他不透水材質：6.04.52.567.51次/月12次/年□槽車□卡車■自行回收工地內自行回收使用最多兩碼□鋼筋混凝土(RC)□塑膠□其他不透水材質：次/月次/年□槽車□卡車□自行回收註1：方形槽體需填寫長、寬、深及容量之尺寸，圓型槽體只需填寫直徑、深度及容量之尺寸。註2：沉砂池欄位不足者，請自行增加欄位使用或自行影印使用。依實際採行措施填報依實際頻率填報依實際材質、尺寸、淤沙清除頻率(方式)填報基本資料摘要填表說明一、「1.管制編號」，由主管機關填寫。二、開發名稱及開發行為代碼：請參考環境影響評估法所規定之「開發行為應實施環境影響評估細目及範圍認定標準」填寫「2.開發名稱」(如OO道路之開發)；「3.開發行為代碼」，填寫參考如下：1工廠之設立2工業區之開發3道路之開發4鐵路之開發5大眾捷運系統之開發6港灣之開發7機場之開發8土石採取9探礦、採礦10蓄水工程之開發11供水工程之開發12防洪排水工程之開發13農地之開發利用14林地之開發利用15漁地之開發利用16牧地之開發利用17遊樂區之開發18風景區之開發19高爾夫球場之開發20運動場地之開發21文教建設之開發22醫療建設之開發23新市區建設24高樓建築25舊市區更新26環境保護工程之興建27核能及其他能源之開發28放射性核廢料儲存或處理場所之興建29其他開發行為三、地址、座標及開發單位名稱：「4.開發地址或地號」，對於有地址者請優先填寫地址，無地址者則請填寫地號、「5.大門位置之座標」，請填寫東向及北向TM2座標，可參考行政院農委會林務局農林航空測量所出版之伍仟分之一比例尺的相片基本圖所附之橫麥卡脫投影座標﹙TM2度座標﹚，或逕以全球衛星定位儀（GPS）測得之TM2二度分帶座標填入。四、負責人資料：所稱之負責人係指政府興建工程編列預算之政府機關或民間投資興建公共工程之投資單位或其他各類開發案件之工程起造人或負責人，請依序填寫「6.開發單位名稱」「7.負責人姓名」、「8.職稱」、「9.身分證字號」、「10.負責人地址」、「11.負責人聯絡電話」。五、現場維護管理人員資料：所稱之現場維護管理人員係指實際負責該項現場維護管理工作之主管或承辦人員，請依序填寫「12.現場維護管理人員姓名」、「13.職稱」、「14.現場聯絡電話」。六、「15.工地開發範圍及面積」，應以建築執照或施工計畫書中所載資料為準，開發範圍概述請填寫如：自○○縣○○市○○地號或○○鄉鎮鄰里至○○地號或○○鄉鎮鄰里，約公里長或公頃面積。七、承受水體：「16.承受水體名稱」，請依開發行為逕流廢水所可能排入之最終承受水體加以填寫（如淡水河等地面水體，海邊之營建工地直接排入海中則可填寫海），「17.承受水體代碼」，請參考附錄之代碼表加以填寫。八、「18.施工期程」、「19.環保經費」，應以建築執照或施工計畫書中所載資料為準。九、「20.相關證明文件」、「21.開發單位章戳」、「22.負責人簽名及蓋章」、「23.申請日期」，請依序填寫。註1：本項申報資料以所在之直轄市或縣(市)政府審查為主，如開發或營運範圍跨轄區時，以其開發面積較大或污染範圍較廣之直轄市或縣(市)為主管機關，該主管機關應邀集相關直轄市或縣(市)政府共同審查認定並做成會議記錄備檔。註2：申報內容塗改則應加蓋負責人印章。污染控制方法及污染控制措施摘要填表說明一、「1.管制編號」，由主管機關填寫。二、污染削減措施相關說明及維護頻率：（一）遮雨措施：請勾選開挖面或堆置場所所鋪設足以防止雨水進入之遮雨措施，若採取表格內可勾選項目以外之其他設施，請就其他所採取之遮雨設施具體敘明；若無須設置，應填寫原因，如設置有困難，且已經主管機關同意或工程範圍內未開挖或未堆置等。遮雨設施之設置位置應於開發範圍途中標明。（二）擋雨設施：請勾選開挖面或堆置場所所鋪設足以防止雨水進入之擋雨措施，若採取表格內可勾選項目以外之其他設施，請就其他所採取之擋雨設施具體敘明；若無須設置，應填寫原因，如設置有困難，且已經主管機關同意或工程範圍內未開挖或未堆置等。擋雨設施之設置位置應於開發範圍途中標明。（三）導雨設施：請勾選開挖面或堆置場所，所鋪設足以防止雨水進入之導雨措施，若採取表格內可勾選項目以外之其他設施，請就其他所採取之導雨設施具體敘明。導雨設施之設置位置應於開發範圍途中標明。（四）維護頻率：請就所採取之各種相關設施，填寫其維護頻率，如每月3次、每年36次等。三、沉砂池材質、容積及清除頻率、方法及最終去處：（一）針對收集及處理初期降雨及洗車平台之廢水，所設置之沉砂池填寫，設置一處以上者，應依序編號。超過三處以上，請自行調整或延長表格電子檔案，並於列印後填寫，或自行影印填寫。（二）沉砂池材質，請依實際情形勾選，非屬鋼筋混凝土或塑膠者，應填寫所採用之不透水材質名稱。（三）沉砂池之大小、尺寸及容量，請依沉砂池編號填寫，方形槽體需填寫長、寬、深及容量之尺寸，圓型槽體只需填寫直徑、深度及容量之尺寸。（四）清除頻率及方法：請先填寫其清除頻率，如每月3次、每年36次等，然後再勾選清除之方式，如勾選以槽車或卡車送出工地外或勾選於工地內回收使用。（五）最終去處：請填寫運送出工地後，所載運之去處，如○○資源回收場或○○工地，勾選自行回收使用者，則請填寫工地內自行回收使用。附錄、承受水體名稱及代碼表(1)流域別代碼流域別名稱流域別代碼流域別名稱流域別代碼流域別名稱101000201磺溪130020101油羅溪157000303龍宮溪102000301小坑溪131000401客雅溪158000103八掌溪103000301乾華溪132000201鹽港溪158010103赤蘭溪104000301石門溪133000301新港溪159000103急水溪105000301老梅溪134000202中港溪159010103龜重溪106000301楓林溪135000102後龍溪160000403將軍溪107000301八甲溪136000202西湖溪161000303七股溪108000301埔坪溪137000302通霄溪162000303三股溪109000301八蓮溪138000302苑裡溪163000403曾文溪110000301大屯溪139000302房裡溪163010403後窟溪111000301後州溪140000402大安溪163020403菜寮溪112000301興仁溪141000301溫寮溪164000403鹿耳門溪113000301林子溪142000102大甲溪165000103鹽水溪114000101淡水河143000102烏溪166000103二仁溪114010101大漢溪143010102北港溪(近彰化南投)166010103三爺宮溪114010102塔寮坑溪143020102南港溪167000203岡山溪11401010318份坑溪143030102貓羅溪168000403典寶溪114020101新店溪143040102頭汴坑溪169000403後勁溪114030101基隆河143050102旱溪171000403前鎮河115000301水仙溪14306010