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治未病科医疗质量考核标准（2015年上半年）总分：100分得分：分检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点评分细则分值扣分得分规章制度10分1、首诊负责制度严格落实首诊负责制，不允许出现任何推诿、延误救治现象；如有患者因病情需要抢救、留观、会诊、住院、转科或转院等情形的，首诊科室和首诊医师应及时作出相应处理。根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未落实首诊负责制的，不得分。12、会诊制度1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到位时间≤10分钟。参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣0.5分。会诊登记本有缺陷，每项扣0.5分。12、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次不得分。13、危重患者抢救制度科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记录。根据抢救记录本，抽查2份抢救记录，未按规定对危重患者实施抢救的，1份扣0.5分。14、查对制度医师开医嘱、处方及护士执行医嘱等医疗过程中，严格执行查对制度。未严格执行查对制度，发现一次扣1分。15、医师值班、交接班制度科室应设“三线医师负责制”，提前制定排班表（包括节假日），如有需要调换班的，应提前向科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。值班医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。根据排班表及考勤情况，出现1次塌班、空岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合早交班流程及要求的，每项扣0.5分；不符合科主任查房流程及要求的，每项扣0.5分。26、新技术准入制度开展新技术、新项目按规定申报、审批。发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。17、建立、健全科室工作制度和岗位职责，制定服务规范，并落实。科室管理、工作制度、岗位职责、服务规范规范不齐全，每项扣1分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣0.5分，2不熟悉服务规范，每人扣0.5分。质量控制12分1、成立科室质量与安全管理小组，制定质量控制工作计划并落实。无医疗质量持续改进记录本，不得分，记录不完善，每项扣0.5分。22、合理检查，DR检查阳性率＞50%，CT检查阳性率＞60%。根据放射科、信息科统计资料，DR检查阳性率、CT检查阳性率每降低5%，扣0.5分。13、合理用药，药占比符合医院相关规定。根据药剂科统计资料，每超1%扣1分。34、合理使用抗菌药物：抗菌药物各项指标符合医院相关规定。根据药剂科、检验科、医务科、院感科统计资料，每项指标每超过或降低1%扣0.5分。35、中药各项指标符合医院相关规定。根据药剂科统计资料，中药指标每超过或降低1%扣0.5分。3治未病服务16分1、积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5项。制定相应的技术操作规范并应用。服务技术每少一项扣2分，未制定相应的技术操作规范，每项扣1分，技术应用未按照规定执行，每项扣1分。52、提供规范化“治未病”服务，服务流程合理。服务流程不合理，扣0.5分，不能提供原始资料，扣0.5分。23、建立健康管理数据库。未建立数据库，不得分，不能提供原始材料，扣0.5分。14、开展中医体检和评估。未开展中医体检和评估，不得分，中医体检和评估不到位，扣0.5分。25、提供“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。未提供中医干预服务，不得分，干预服务无相应工作记录，每项扣0.5分。服务量逐年递减的，每降低5个百分点扣0.5分。26、开展“治未病”服务效果评估（如健康改善情况、服务满意度评价)等的资料收集。未开展效果评估工作，不得分，开展不到位，扣0.5分。17、至少制定3个以上病种高位人群中医治未病服务技术方案，并实施。每少1个方案，扣1分；不能提供实施方案的原始资料，每个扣1分；访谈3个医生，未掌握实施方案，每人扣1分，掌握不全面，每人扣0.5分。3中医优势病种8分1、科室制定至少3个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现本科室特色，诊疗方案基本要素齐全。无中医诊疗方案，不得分，每少一个病种，扣2分。诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不齐，每个病种每项扣0.5分；未体现本科临4中医药特色14分床特色，每个病种扣1分。2、医师掌握本专科诊疗方案。抽查2名医师，未掌握，每人扣2分，部分掌握，每人扣1分。43、定期（至少每年一次）对优势病种诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价；提出优势病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施。（半年不考核）未定期对中医优势病种的实施情况和临床疗效进行分析、总结、评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到位，酌情扣分；未开展难点分析或难点分析不符合要求，每个病种扣1分，未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分。0中医临床路径6分1、科室至少选择2个病种进行中医临床路径管理。未实施中医临床路径管理，不得分，少1个病种扣1分。22、医师掌握本专科常见病及优势病种临床路径。抽查2名医师，未掌握中医临床路径，每人扣2分，掌握不全面，每人扣1分。43、每年对中医临床路径的实施情况进行统计分析、提出完善和改进路径标准的建议。（半年不考核）未对中医临床路径的实施情况定期统计、分析，不得分，未提出改进措施，扣1分。0医疗文书23分病历21分1、严格执行《中医电子病历基本规范》。入院记录四诊资料完整；首次病程记录体现理法方药一致；病程记录体现理法方药一致；中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求；辩证使用中成药（含中药注射剂）；专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。抽查10份归档病历，四诊资料不完整，每份扣0.5分；首次病程记录理法方药不一致，每份扣0.5分；病程记录理法方药不一致，每份扣0.5分；中医方药记录格式不符合要求，每份扣0.5分；使用中成药无记录、未辩证或辩证不正确，每份扣0.5分；辨证论治不准确，每份扣0.5分。52、落实三级医师查房制度。上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。抽查10份归档病历（可与第1条同时查），上级医师查房记录中无辩证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份扣0.5分；上级医师对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份扣0.5分。33、落实疑难病例讨论制度。及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。查疑难病例讨论记录本，并抽查2份讨论病例。未开展急危重症、疑难病例讨论，不得分，讨论中无中医内容，每份扣0.5分。24、落实死亡病例讨论制度。查死亡病例讨论记录本，并抽查2份死亡病例，未按规定2归档病历开展死亡病例讨论，每份扣0.5分。5、严格执行临床输血相关法律、规范；加强临床医师输血知识教育与培训，严格掌握输血适应症；开展输血全过程质量管理监控与效果评价；及时识别输血不良反应，并采取应急措施。抽查3份归档输血病历。无临床用血申请单，每份扣0.5分，申请单缺项酌情扣分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份病历扣0.5分；未落实输血前相关检测规定，每份病历扣0.5分；输血过程信息及效果评价不完整，每份病历扣0.5分；发生输血不良反应未及时采取应急措施并记录在病历中，每份扣0.5分。（输血科同时扣分）。36、中医优势病种诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份优势病种的归档病历，未执行本科诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符每份扣1分；部分执行，每份扣0.5分。37、常见病及优势病种中医临床路径在临床中得到应用。抽查2份中医临床路径的归档病历，无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径，每份病历扣1分；部分执行，每份病历扣0.5分28、落实抗菌药物临床应用相关规定。可在上述备查病例中同时检查，发现使用抗菌药物不符合规定的，每份扣0.5分。1在架病历科室按要求及时完成在架病历书写。随机抽取在架病历进行检查，发现问题，每项扣0.5分。2处方4分1、中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》的要求。抽查10张门诊中药饮片处方，处方格式及书写不符合要求，每张扣0.5分。22、严格执行《中成药临床应用指导原则》。抽查10张中成药处方，无病名诊断、症候诊断，每张扣0.5分；用药不合理（不合理配伍、不符合联合用药原则），每张扣0.5分；中成药使用剂量、用法错误，每张扣0.5分。2设施设备管理4分1、按要求配置、应用中医诊疗设备。根据科室中医诊疗设备清单，抽查2种设备的使用情况，未使用，不得分；员工不能熟练操作设备，每人扣0.5分。22、科室有专人管理抢救药品、器材、设备，定期检修、保养、消毒，及时补充，班班清点交接，随时处于齐全备用状态。无专人管理抢救药品、器材、设备，扣1分，交接不清扣0.5分，不能随时取用，扣0.5分。21、执行“危急值”报告制度，熟悉工作流程。查“危急值”报告登记本，登记有缺陷，每项扣0.5分。抽查科室人员不熟悉工作制度、流程、危急值项目的，每2医疗安全10分人扣0.5—1.5分。对危急值未积极处理的，一次扣1分。3、执行主动报告医疗安全（不良）事件制度，熟悉工作流程。科室发生医疗差错，应积极处理并作好记录，及时上报相关职能科室。抽查科室人员不熟悉“主动报告医疗安全（不良）事件制度和工作流程”的，每人扣0.5分。查科室差错事故登记本，结合平时检查情况，科室发生医疗差错未及时处理并记录的，一次扣1分，未及时上报相关职能科室，一次扣1分。24、科室发生医疗纠纷应积极处理，不能处理的应及时上报医务科，同时配合医务科调查。科室发生一次医疗纠纷，经鉴定负主要责任扣5分、负次要责任扣2分，经协商赔付解决的视情节严重程度扣1—5分。54、按照规定上报药物不良反应及药害事件。根据药剂科资料，发现未按规定上报药品不良反应及药害事件，每例扣0.5分（药剂科同时扣分）。1人员培训6分1、科内业务学习每月不少于2次，每次参加人员比例大于80%，有培训计划、培训资料并记录。查业务学习记录本，科内未按规定组织业务学习，每少一次扣0.5分，无培训计划或培训资料不完整，分别扣0.5分。22、积极参加医院组织的业务学习，科室参加比例大于50%。科室人员参加全院业务学习率每下降5%扣1分。发现无故不参加医院业务学习的，每人每次扣0.5分。23、完成医院安排的教学任务（见习生、进修生、实习生等）并记录，年终有总结。查教学记录本，并现场询问见习生、进修生或实习生，未完成教学任务，一次扣1分；无教学总结，扣0.5分。24、三级医师专科继续教育达到相关要求。（半年不考核）查医务科继教学分统计资料，科室医师继教学分未达到要求，每人扣1分。0科研创新0分每年科内至少完成一篇学术文章或至少开展一项新技术、新项目。（半年不考核）无无论文或新技术、新项目，不得分。根据合江县中医医院2015年年终医疗质量考核单独加分细则进行加分。0劳动纪律2分坚守岗位，着装规范、整齐、洁净，佩戴工作牌。发现迟到、早退、遛岗一次扣0.5分，旷工一次扣1分；发现一次着装不整扣0.5分。2其他资料3分传染性疾病报告登记本、科主任月报表（下月10号之前报）、医学证明文书登记本、门诊日志登记本等。平时检查资料情况。每少一种登记本扣1分，登记有缺陷，每项扣0.5分。科主任月报表漏报或延期不报一次扣0.5分。平时检查未积极整改，1次扣0.5分。3