第十三章遗传病的诊断

医学遗传学第十二章遗传病的诊断知识目标了解遗传病的诊断熟悉产前诊断的指征及诊断方法了解遗传病的实验室诊断方法及原理第一节遗传病的常规诊断一、对已出现临床症状患者的诊断1、病史的采集（1）家族史家庭中其他成员的健康状况，有无同种病史，未受累者现在年龄、种族等有关资料；若有异常，应询问其发病年龄、病程特点等。采集家族史时应特别注意因患者和代诉人由于文化程度、记忆能力、思维能力、判断能力及精神状态而使症状、体征的描述不够准确或不全面，或因患者或代诉人提供假材料等都会影响家族史材料的准确性。（1）家族史着重了解婚龄、次数、配偶健康情况以及是否近亲结婚（2）婚姻史第一节遗传病的常规诊断1、病史的采集一、对已出现临床症状患者的诊断（1）家族史着重询问生育年龄、子女数目及健康状况，有无流产、死产和早产史，如有新生儿死亡或患儿，则除询问父母及家庭成员上述情况外，还应了解患儿有无产伤、窒息，妊娠早期有无患病毒性疾病和接触过致畸因素，如服过致畸药或接触过电离辐射或化学物质史（2）婚姻史（3）生育史第一节遗传病的常规诊断1、病史的采集一、对已出现临床症状患者的诊断2、症状和体征第一节遗传病的常规诊断1、病史的采集症状和体征是遗传病诊断的重要线索，也是患者就诊的主要原因，由于大多数遗传病在婴儿或者儿童时期就有体征和症状表现，所以除观察外貌特征外，还应注意身体发育情况、智力发育情况、性器官及第二性征发育状态、肌张力强弱以及哭声是否异常等。一、对已出现临床症状患者的诊断先天性听力障碍在新生儿中，双侧听力障碍发生率在万分之十～万分之三十，其中重度至极重度听力障碍发生率约为万分之十。先天性听力障碍新生儿出生后没有明显异常表现，只有通过听力筛查才能早期诊断，在语言发育的敏感期，即出生后12个月以内实现早期干预，便能实现先天性听力障碍儿童聋而不哑，否则患儿将失去学习语言的最佳时期。在遗传病诊断时进行系谱分析有助于区分单基因病和多基因病，以及属于哪一种遗传方式；有助于区分某些表型相似的遗传病以及由于遗传性而出现的不同遗传方式。3、系谱分析第一节遗传病的常规诊断1、病史的采集2、症状和体征一、对已出现临床症状患者的诊断进行系谱分析应注意下列问题：①系谱的系统性、完整性和可靠性。系谱分析时必须有一个系统完整和可靠的系谱，否则可以导致错误的结论。完整的系谱应有三代以上有关患者及家庭的情况。有关成员要逐个查询，特别是关键不可遗漏，死亡者须查清死因，是否近亲婚配、有无死胎、流主史，并记录在系谱中。第一节遗传病的常规诊断1、病史的采集3、系谱分析2、症状和体征一、对已出现临床症状患者的诊断进行系谱分析应注意下列问题：①系谱的系统性、完整性和可靠性。②分析显性遗传病时，应注意对已知有延迟显性的年轻患者，由于外显不全而呈现隔代遗传现象进，不可误认为是隐性遗传第一节遗传病的常规诊断1、病史的采集3、系谱分析2、症状和体征一、对已出现临床症状患者的诊断进行系谱分析应注意下列问题：①系谱的系统性、完整性和可靠性。②分析显性遗传病时，应注意对已知有延迟显性的年轻患者，由于外显不全而呈现隔代遗传现象进，不可误认为是隐性遗传。③新的基因突变。如假肥大型肌营养不良是一种致死的X连锁隐性遗传病，约有1／3的病例为新的基因突变引起第一节遗传病的常规诊断1、病史的采集3、系谱分析2、症状和体征一、对已出现临床症状患者的诊断进行系谱分析应注意下列问题：①系谱的系统性、完整性和可靠性。②分析显性遗传病时，应注意对已知有延迟显性的年轻患者，由于外显不全而呈现隔代遗传现象进，不可误认为是隐性遗传。③新的基因突变。④显性与隐性概念的相对性。第一节遗传病的常规诊断1、病史的采集3、系谱分析2、症状和体征一、对已出现临床症状患者的诊断第一节遗传病的常规诊断1、病史的采集3、系谱分析2、症状和体征4、皮纹分析一、对已出现临床症状患者的诊断第一节遗传病的常规诊断二、携带者的检出携带者是指：①携带有隐性致病基因，本人表现正常的个体。②携带有显性致病基因，但没有外显的正常个体③带有致病基因，迟发个体。④染色体平衡易位或倒位的个体一、对已出现临床症状患者的诊断第一节遗传病的常规诊断二、携带者的检出携带者的检出方法有：①临床水平：只能提供线索，不能确诊②细胞水平：包括染色体检查、细胞培养和组织化学测定③酶与蛋白质水平：是根据基因济量效应的理论，即杂合子的基因表达水平应该是介于两类纯合子之间，对于这种检测，可分三种情况：Ａ：基因表达完全决定基因数量Ｂ：只能查出部分杂合子Ｃ:不能依靠这种方法检查出杂合子一、对已出现临床症状患者的诊断第一节遗传病的常规诊断二、携带者的检出携带者的检出方法有：①临床水平：只能提供线索，不能确诊②细胞水平：包括染色体检查、细胞培养和组织化学测定③酶与蛋白质水平：④基因水平：可直接检测等位基因类型，或检测与致病基因紧密连锁的具有多态性的遗传标志，从而能够准确判断携带者。一、对已出现临床症状患者的诊断中国有三个遗传病检测中心，分别在北京、上海和长沙，它们能对几十种遗传病作出产前诊断，提供酶缺陷、染色体、基因等疾病的产前诊断依据。第一节遗传病的常规诊断二、携带者的检出三、产前诊断又称宫内诊断（intrauterinediagnosis）是对胚胎或胎儿在出生前是否患有某种遗传病或先天畸形作了准确的诊断。产前诊断的适应症的选择原则，一是有高风险而危害较大的遗传病；二是目前已有对该病进行产前诊断的手段。一、对已出现临床症状患者的诊断第一节遗传病的常规诊断二、携带者的检出三、产前诊断产前诊断适应证包括：①夫妇之一有染色体畸变或夫妇正常但生过异常染色体的患儿②35岁以上的高龄孕妇③夫妇之一有开放性神经管畸形或出生过这样患儿的夫妇④原因不明的习惯性流产的孕妇⑤Ｘ连锁遗传病基因携带者孕妇⑥夫妇之一有先天性代谢缺陷⑦羊水过多的孕妇⑧夫妇之一有致畸因素接触史的孕妇⑨夫妇双方均为ＡＲ病携带者⑩具有遗传病家族史，又系近亲婚配的孕妇一、对已出现临床症状患者的诊断第一节遗传病的常规诊断二、携带者的检出三、产前诊断①物理诊断，如Ｂ超、Ｘ线等②生化检查：如特殊蛋白质、酶、代谢物等③遗传学检查，如细胞培养、染色体检查等一、对已出现临床症状患者的诊断第一节遗传病的常规诊断二、产前诊断1．X线检查：主要用于检查18周以柏胎儿骨骼先天畸形。但因X线对胎儿有一定影响，现已极少使用。一、对已出现临床症状患者的诊断二、携带者的检出第一节遗传病的常规诊断二、产前诊断1．X线检查：超声波检查是一项简便对母体无痛无损伤的产前诊断方法。B型超声波应用最广，此外还可直接对胎心和胎动进行动态观察，并可摄象记录分析，亦可作胎盘定位，选择羊膜穿刺部位，可引导胎儿镜操作，采集绒毛和脐带血标本供实验室检查。。2．超声波检查：一、对已出现临床症状患者的诊断二、携带者的检出第一节遗传病的常规诊断三、产前诊断1、X线检查：胎儿镜（fetoscope）又称羊膜腔镜或宫腔镜，是一种带有羊膜穿刺的双套管光导纤维内窥镜。能直接观察胎儿，可于怀孕15－21周进行操作。主要用于胎儿血的取样、活检和产前诊断，利用皮肤活检可诊断8种以上的遗传性皮肤病，也可对胎儿形态异常进行观察。此外，胎儿镜还可判定胎儿性别和对某些遗传病进行宫内治疗。由于B超的应用，此方法已少用。2、超声波检查：3、胎儿镜：一、对已出现临床症状患者的诊断二、携带者的检出第一节遗传病的常规诊断三、产前诊断1、X线检查：亦称羊水取样。抽取羊水最佳时间是妊娠16－20周。历为此时羊水量多、胎儿浮动，穿刺时进针容易，且不易伤及胎儿。羊水中有胎儿脱落细胞，经体外培养后，可进行染色体分析、酶和蛋白质检测、性染色质检查提取DNA作基因分析，也可不经培养，用微量技术作酶和蛋白质分析或直接提取DNA作基因诊断。2、超声波检查：3、胎儿镜：4、羊膜穿刺术：一、对已出现临床症状患者的诊断二、携带者的检出第一节遗传病的常规诊断三、产前诊断1、X线检查：绒毛取样一般于妊娠9－11周时进行。绒毛枝经处理（与蜕膜严格分离）或经短期培养后进行染色体分析、酶和蛋白质检测和直接抽取DNA进行基因分析。2、超声波检查：3、胎儿镜：4、羊膜穿刺术：5、绒毛吸取：一、对已出现临床症状患者的诊断二、携带者的检出第一节遗传病的常规诊断三、产前诊断1、X线检查：经母腹抽取胎儿静脉血，可在B超引导下于孕中期、孕晚期（17-32周）进行。这项技术在我国已远较国外普及，成功率高，也较安全。脐血可作染色体或血液学各种检查，亦可用于因羊水细胞培养失败，DNA分析无法诊断而能用胎儿血浆或血细胞进行生化检测的疾病，或在错过绒毛和羊水取样时机下进行，在一些情况下，可代替基因分析。例如，α地贫可直接测定HbBarts;血友病可直接测定凝血因子Ⅷ.2、超声波检查：3、胎儿镜：4、羊膜穿刺术：5、绒毛吸取：6．脐带穿刺术一、对已出现临床症状患者的诊断二、携带者的检出第一节遗传病的常规诊断1、X线检查：是利用微操作技术和DNA扩增技术对胚泡植入前进行检测。获得植入前胚胎的主要方法是：子宫冲洗和体外授精。2、超声波检查：3、胎儿镜：4、羊膜穿刺术：5、绒毛吸取：6、脐带穿刺术7、植入前诊断一、对已出现临床症状患者的诊断三、产前诊断二、携带者的检出一、细胞遗传学检查（1）染色体检查——核型分析A.智能发育不全、生长迟缓或伴有其它先天畸形者B.夫妇中有染色体异常，如平衡易位、嵌合体等C.家族中已发现染色体异常或先天畸形个体D.多发性流产的妇女及其丈夫E.原发闭经和男女不育症者F.34岁以上的高龄孕妇G.有两性内外生殖器畸形者第二节遗传病的实验室诊断如核型检查：某些先天性愚型儿的出生与其父母有染色体异常有关及时检查出染色体异常的携带者，可建议其不生育，或在妊娠时进行产前诊断，预防患儿出生。（2）性染色质检查A.X性染色质检查B.Y性染色质检查一、细胞遗传学检查（1）染色体检查——核型分析第二节遗传病的实验室诊断基因突变引起的单基因病往往表现在酶和蛋白质的质和量的改变或缺如。因此，酶和蛋白质的定性定量分析是诊断单基因病或分子代谢病的主要方法。一、细胞遗传学检查第二节遗传病的实验室诊断二、生化诊断1）．代谢产物分析：酶缺陷导致一系列生化代谢紊乱，从而使代谢中间产物、底物、终产物旁路代谢产物发生变化。因此，检测某些代谢产物的质和量的改变。可间接反映酶的变化而作出诊断。例如疑为苯酮尿症患者，可检测血清苯丙氨酸或尿中苯乙酸浓度；粘多糖病可测定尿中硫酸皮肤素、硫酸乙酰肝素；一、细胞遗传学检查第二节遗传病的实验室诊断二、生化诊断基因突变引起的单基因病主要是特定的酶和蛋白质的质和量改变的结果。因此，对酶活性的改变和蛋白质含量测定是确诊某些单基因病的主要方法。随着生化检测技术的不断进步，还可对酶和蛋白质的结构变异型作出鉴定。2）．酶和蛋白质分析：1）．代谢产物分析：一、细胞遗传学检查第二节遗传病的实验室诊断二、生化诊断基因诊断是利用DNA分析技术直接从基因水平（DNA或RNA）检测遗传的基因缺陷。它和传统的诊断方法主要差异在于直接从基因型推断表型，即可以越过产物（酶和蛋白质）直接检测基因结构而作出诊断，这样就改变了传统的表型诊断方式，故基因诊断又称为逆向诊断。这一诊断方法不仅可对患者，还可以在发病前作出症状前基因诊断，也可对有遗传病风险的胎儿作出生前基因诊断。此外基因诊断不受基因表达的时空限制，也不受取材的细胞类型和发病年龄的限制。这一技术还可以从基因水平了解遗传病异质性，有效地检出携带者。三、分子诊断（基因诊断）一、细胞遗传学检查第二节遗传病的实验室诊断二、生化诊断RFLP由于碱基的变异可能导致酶切点的消失或新的切点出现，从而引起不同个体在用同一限制酶切时，DNA片段长度出现差异，这种由于内切酶切点变化所导致的DNA片段长度的差异，称为限制性片段长度多态性（restrictionfragmentlengthpolymporphism,RFLP）。RFLP反映了常见的个体间DNA核苷酸的可遗传性变异，它按照孟德尔方式遗传。RFLP可用Southern印迹杂交法（见下节）检出。用Southern杂交