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《医疗机构病历管理规定》解析（2013年版）关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版）》的通知中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013-12-17国卫医发〔2013〕31号各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（可以从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。国家卫生计生委国家中医药管理局2013年11月20日第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。●目的第一章总则第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。●病历、病案的定义●切片，归病理科管理●病理报告，归病案科管理第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。●第二条说明病历和病案生成与定义。病历或病案是医师的工作记录.法律界称病历为法律书证。●病历----病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案管理人员管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。●病例------指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、死亡、纠纷、手术前病例讨论。●病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、装订成册、归档上架即称病案。在病案科的称为病案。●“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称“诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国外称“医学记录（medicalrecord）”、“健康记录（healthrecord）”、“病例历史（casehistory）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”.▼medicalrecords-----病人本人或他人对病情主观的描述和医务人员对病人客观的检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况记录以及相关法律意义的文书资料。▼healthrecords-----通过家庭医师和社区诊所的初步诊疗、健康检查、记录个人健康历史补充了医院接诊前和医疗后病人的健康信息，形成了完整个人档案。▼healthrecords的含义更广泛，应该包括“casehistory”和“medicalrecord”。第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。●适用范围第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。●没有说明是“法律效力”●可以按“同等法律效力”执行第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。●病案记录存储载体：岩画、草纸、兽骨、龟甲、竹简、丝帛→纸质→IC卡→胶片→磁盘→硬盘→光盘→其他设备●病案信息现在阶段与最终目标第一阶段：病案手工管理阶段第二阶段：病案手工管理＋病案质量管理阶段第三阶段：病案手工管理＋病案质量管理＋病案信息专业管理阶段▼病案书写形式：手写+听打+计算机打印+有纸化电子病历▼病案管理方法：手工﹢计算机﹢缩微﹢扫描﹢高拍第四阶段：病案信息开发利用阶段●最高阶段：★新病案书写形式：完全无纸化电子病历★旧病案管理形式：高速扫描＋高速拍照→影像化存储→数字化存储→病案信息化●最终目标：▲医院局域病案信息共享→地方医疗机构病案信息→全国医疗机构病案信息共享▲利于医疗、科研、教学、医管、医保、法律▲减轻医师劳动强度，利于质量监控▲减少医院房间、空间、存储设备经济投入▲减轻病案专业人员劳动强度，拓展病案专业范围第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。●医院设置病案管理的组织部门（科或室）●医院设有病案专职或兼职人员管理●医院应当建立健全病案管理制度●医院有病历质量定期检查、评估与反馈制度●病历质量管理归医务部门负责第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。●医院、医务人员有责任保护患者病情和形体隐私●正常医疗、教学、研究活动是可以的、但禁止拍照、录像。●严禁在发表论文、社会调研、宣教广告等公开的活动中泄露病人身份信息。如：病案号、患者姓名、单位地址、家庭住址、身份证号码、电话号码等。第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。●病案查找、检索、识别必须以病案号为重要根据。每一病人只能有一个病案号，不能采用多号制或冠年编号制。●病案号可以与就诊卡号、身份份证号等号关联，有利于检索、查找。●纸质门诊和住院病历及电子病历标注页码应由医师标识，其他人员标识易出现错误。第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。●医护人员书写病历必须以“规范”为依据书写病历，否则很难合格。●医技报告资料也应该规范，病历书写基本规范中缺少实质内容要求。第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。住院病历应当按照以下顺序排序第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。●病历各种资料在病房期间排列顺序第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。①体温单②医嘱单③入院记录④病程记录⑤术前讨论记录⑥手术同意书⑦麻醉同意书⑧麻醉术前访视记录⑨手术安全核查记录⑩手术清点记录⑾麻醉记录⑿手术记录⒀麻醉术后访视记录⒁术后病程记录⒂病重（病危）患者护理记录⒃出院记录、死亡记录⒄输血治疗知情同意书⒅特殊检查（特殊治疗）同意书⒆会诊记录⒇病危（重）通知书（21）病理资料（22）辅助检查报告单（23）医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。●出院病历整理装订的排列顺序①住院病案首页②入院记录③病程记录④术前讨论记录⑤手术同意书⑥麻醉同意书⑦麻醉术前访视记录⑧手术安全核查记录⑨手术清点记录⑩麻醉记录⑾手术记录⑿麻醉术后访视记录⒀术后病程记录⒁出院记录⒂死亡记录⒃死亡病例讨论记录⒄输血治疗知情同意书⒅特殊检查（特殊治疗）同意书⒆会诊记录⒇病危（重）通知书(21)病理资料(22)辅助检查报告单(23)医学影像检查资料(24)体温单(25)医嘱单（长期、临时）(26)病重（病危）患者护理记录。第三章病历的保管第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。●门急诊病历（包括医疗手册）原则由患者保存，为我们减负●专科医院有门急诊病历档案室或电子病历，须征得病人或法定代理人同意可以放在医院。●住院病历必须由医院保存。第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。第十一条门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。●多指《门急诊病历手册》●门急诊各项检查结果归还者保管第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。●建有门诊编号、带病历套的《门急诊病历》可以归医院保管。●归医院保管的《门急诊病历》必须在收到检查结果24小时内归档。●医院供应门急诊使用的《门急诊