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提高病案首页完整率圆满圈2016年8月9日圈活动主要内容圈名及圈徽确定现状把握主题选定活动计划拟定解析目标设定对策拟定标准化对策实施效果确认检讨与改进012345678910序号圈名圈员投票数结果1硕果圈马赛克42同心圈马赛克03奋进圈马赛克24圆满圈马赛克65平安圈马赛克16光明圈马赛克27亮剑圈马赛克18和谐圈马赛克29爱心圈马赛克010金秋圈马赛克211彩虹圈马赛克0注：每位圈员可投2票，共11人，累计票数最多的确定为圈名。圈名的选定圈名及圈徽确定圈徽含义：病案首页完整无缺就像一个圆一样，满指的是病历数据填写完整准确，各部门对各种统计数据统计满意。圆满合起来也期待圆满完成工作的意思。人代表工作人员，红心代表责任心用负责的态度去书写病历。圈徽圈名：圆满圈我们的圈成员肖像权肖像权肖像权肖像权肖像权肖像权肖像权肖像权肖像权序号职责姓名性别职称科室1圈长马赛克女副主任护师质控科2圈员马赛克女主管护师质控科3圈员马赛克男网络工程师信息科4圈员马赛克女主治医师神内科5圈员马赛克女医师妇产科6圈员马赛克男主治医师骨一科7圈员马赛克女病案编码员病案室8圈员马赛克女主治医师急诊科9圈员马赛克女主管护师护理部10圈员马赛克男主治医师胸外泌尿外科11圈员马赛克男主治医师普外科我们的圈成员召开第一次品管圈会议，制定圈名、圈徽；确定活动计划、人员分工、各级职责及现状把握大家加油哟！圈长职责1、领导品管圈活动。2、决定品管圈活动的进行方向。3、拟定每次会议的议题。4、督导每次交办事项完成情况。5、建立圈员协助，全员参加，全员发言，全员分担的体制。6、建立全体圈员的良好人群关系。7、指导圈员有关QCC方法等。圈员职责1、热心参加圈会，积极参与活动。2、圈会时积极发言，建立活泼的开会气氛。3、扎实落实所分配的项目。4、将发现的问题积极向小组汇报。5、确实遵守作业标准、实施作业。一、主题选定主题选定说明对医院而言患者参与信息采集，保证信息客观、准确，给患者诊疗提供正确数据。对医生而言对患者而言提高病案的质量，使病案更具有医学价值和社会价值，使医院的管理制度更完善选题理由采集信息准确完整，便于医生了解患者住院信息，为医疗安全提供依据。二、活动计划拟定姓名人员分工马小玲负责主题收集、进度追踪、课程安排以及进度报告等工作常仁昌负责PPT制作杨娜负责收集内科系统数据调查统计、对策拟定刘玫负责收集急诊及儿科数据调查统计、对策拟定杜奇峰负责收集骨科及五官科的数据调查统计、对策拟定王东栋负责收集普外科及神外科数据调查统计、对策拟定吴向艺负责收集胸外泌尿外科及肿瘤科数据调查统计、对策拟定刘丽华负责收集妇产科数据调查统计、对策拟定亓毅负责收集病案首页填写缺陷及频次、对策拟定、措施推进崔淑清负责整理资料及会议记录、解析、对策拟定、措施推进圈员工作分配表脑力激荡三、现状把握2015年9月归档病历1544份，质控999份，首页缺陷446，完整率55.4%；10月份归档病历1478份，质控1478份，首页缺陷590份，完整率60.1%说明：完整率=（质控份数-缺陷份数）÷质控份数×100%问卷调查说明：为收集病案首页缺陷原因，制作问卷调查表（一）发放15张，质控病历150份，调查结果与实际不符，随机制作问卷调查表（二），发放15张，质控病历150份。问卷调查汇总说明：随机发放调查表15张，质控病历150份。问卷调查原因百分比16.0%13.3%12.7%10.7%10.0%8.0%7.3%6.7%6.0%5.3%4.0%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%18.0%临床科室对ICD知识欠缺了解出生地、籍贯、现住址单位混淆采集病史不细致习惯性用IND疾病命名标准陪护人员不固定，容易忘质控员审阅不认真患者未携带身份证习惯个别患者未上户口临床医师给出疾病诊断名称、手术名称与（ICD）名称不一致科主任质控不严格质控医师护士未认真审阅病历24201916151211109860%16.0%29.3%42.0%52.7%62.7%70.7%78.0%84.7%90.7%96.0%100.0%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%051015202530问卷调查结果四、目标设定目标值：至2016年3月底，将病案首页完整率从改善前的60.1%提升到96.7%。目标值=现状值+（现状值×改善重点×圈能力）=60.1%+（60.1%×78%×78%）=60.1%+36.6%=96.7%改善前完整率：60.1%改善幅度=×100%=60.8%改善后-改善前改善前改善幅度60.8%五、解析临床医师给出疾病诊断、手术名称与ICD编码不对应重要要因选取方式历史资料圈员选择问卷调查临床科室对ICD—10知识缺乏了解质控员审阅不认真采集病史不细致习惯性用IND疾病命名标准患者未携带身份证习惯质控员审阅不认真患者未携带身份证习惯临床科室对ICD-10知识缺乏了解陪护人员不固定、容易忘出生地、籍贯、现住址混淆质控员审阅不认真患者未携带身份证习惯临床医师给出疾病诊断名称、手术名称与ICD—10名称不能对应或不能归类临床科室对ICD—10知识缺乏了解采集病史不细致重要要因选取结果问卷调查：六、对策拟定实施对策—整合对策（一）诊断信息：开展ICD—10编码知识培训对策（二）诊断信息：完善疾病诊断、手术名称与ICD—10编码对应对策（三）诊断信息：加强责任心教育对策（四）患者基本信息：完善基本信息填写对策（五）管理信息：质控员严格审核、规范管理七、对策实施（2016年2月—2016年6月）（一）诊断信息：开展ICD-10编码知识培训对策对策名称开展ICD—10编码知识培训主要原因临床科室对ICD—10编码知识缺乏了解对策实施：负责人：马小玲实施时间：2015.12.1-12.31实施地点：临床科室PDAC改善前：疾病诊断编码空缺，12月份出现频次83次。对策内容：1、2月份组织ICD—10编码知识培训，加大培训力度，提高临床医生对疾病分类重要性的认识，改变以往习惯。2、编码员统计外科系统常见疾病诊断及对应编码，并对外科医生进行针对性培训。3、到病案室轮训，编码员一对一传授国际疾病分类知识，使之熟悉疾病分类标准。4、病案室编码员不定期外出参加上级举办的ICD—10编码知识短期培训，进一步巩固疾病编码知识。5、选择书写优秀的病历进行展评。对策实施：负责人：马小玲实施时间：2016.2.1-2016.2.28实施地点：临床科室持续改进：1、经效果确认制定的对策为有效对策，长期坚持；2、改变以往用IND疾病命名标准，熟悉正确疾病分类编码方法及标准。效果确认：12月出院诊断空缺83次，2月出院诊断空缺64次648302040608010012月1月病案首页培训（二）诊断信息：完善疾病诊断、手术名称与ICD-10对应对策对策名称及时维护ICD—10编码数据库及建立对照表主要原因临床医师给出疾病诊断、手术名称与ICD—10编码不对应对策实施：负责人：马小玲实施时间：2015.12.1-12.31实施地点：临床科室PDAC改善前：HIS中的疾病编码不够完善，有的疾病在ICD-10中找不到对应的编码，如12月份病理诊断及手术编码空缺34次。对策内容：1.病案室编码员首先掌握国际疾病分类ICD—10编码标准。2.编码员日常收集常用诊断，将疾病诊断与ICD—10编码一一对应，对在HISICD—10中找不到对应的编码，及时添加导入数据库。3.对常用ICD-10编码，编码员及时添加到对应疾病诊断与ICD-10对照表对策实施：负责人：亓毅实施时间：2015.2.1-2016.5.31实施地点：病案室持续改进：1、经效果确认制定的对策为有效对策，长期坚持；2、通过及时维护，逐步完善ICD—10编码数据库及对照表。效果确认：12月病理诊断、手术编码空缺34次，4月病理诊断、手术编码空缺26次（完善中）2634051015202530354012月1月维护ICD-10编码数据库及对照表维护ICD—10编码数据库及对照表（三）诊断信息：加强责任心教育对策对策名称加强责任心教育主要原因采集病史不细致对策实施：负责人：马小玲实施时间：2015.12.1-12.31实施地点：临床科室PDAC改善前：血型、药物过敏史空缺，12月份出现频次12次。对策内容：1、加强与患者沟通，认真采集基本信息，及时完善首页内容。2.学习岗位说明书，落实岗位职责。3.科室通过不良事件警示教育，提高工作人员责任心。对策实施：负责人：王东栋实施时间：2015.2.1—2016.2.28实施地点：普外科持续改进：1、经效果确认，为有效对策，长期坚持；效果确认：12月血型、药物过敏史空缺12次，2月血型、药物过敏史空缺9次12905101512月1月（四）患者基本信息：完善基本信息填写对策对策名称加强医患沟通，做好宣教主要原因患者未携带身份证习惯、陪护人员不固定对策实施：负责人：马小玲实施时间：2015.12.1-12.31实施地点：临床科室PDAC改善前：身份证空缺，12月份出现频次93次。对策内容：1、提醒病人及家属尽快提供，以完善身份信息。2、做好解释，尽可能固定陪护，如不能固定也不能更换频繁，并积极与其沟通。3、办理住院证时主管医师仔细询问患者基本情况，并将所有项目填写完整。对策实施：负责人：杨娜实施时间：2015.2.1—2016.2.28实施地点：神内科持续改进：1、经效果确认，为有效对策，长期坚持；效果确认：12月身份证空缺93次，2月份身份证空缺26次932602040608010012月1月（五）管理信息：质控员严格审核、规范签名对策对策名称强化质控员病案首页填写重要性及相关知识培训主要原因质控员审核不认真对策实施：负责人：马小玲实施时间：2015.12.1-12.31实施地点：临床科室PDAC改善前：医师、质控医师、护士、质控护士漏签，12月份出现频次89次。对策内容：1、选择责任心强的医师担任科室质控员。2、加强培训，提高质控员对病案首页填写重要性认识。3、落实质控员质控工作与绩效挂钩。4、病案室下科收取病历时严格把关，对首页信息填写不全者，当即退回，整改后再上交。对策实施：负责人：王东栋实施时间：2015.2.1—2016.2.28实施地点：普外科持续改进：1、经效果确认，为有效对策，长期坚持；效果确认：12月医师、质控医师、护士、质控护士漏签名89次，2月医师、质控医师、护士、质控护士漏签名62次896202040608010012月1月科主任质控病历八、效果确认有形成果：2016年6月20日—30日每个圈员对分管科室病案首页完整率进行改善后现况调查，调查180份病历，首页缺陷17份，病案首页完整率90.6%。60.1%90.6%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%改善前改善后改善前与改善后首页完整率对比完整率提高30.5%目标达成率=（改善后－改善前）÷（目标值－改善前)×100%90.6－60.1达成率%=×100%=83%96.7－60.1进步幅度=（改善后-改善前）÷改善前90.6－60.1×100%=51%进步幅度%=60.1项目改善前改善后总分平均总分平均工作积极性313.4424.7团队凝聚力273.0434.8工作责任心303.3444.9解决问题能力242.741.84.6维权意识242.7404.4协调沟通能力232.6424.7工作成就感232.6414.5品管手法应用202.2404.4注：由圈员9人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分45分无形成果：3.43.03.32.72.72.62.62.24.74.84.94.64.44.74.54.400.511.522.533.544.55工作积极性团队凝聚力工作责任心解决问题能力维权意识协调沟通能力工作成就感品管手法应用改善前改善后无形成果：九、标准化主管医师填写病案首页信息质控员质控科主任审核并签字病案室收取