心电图及心律失常

心电图和心律失常浅析ICU科内学习课件郑泓斌2015-6-22写在前面心电图是反映心脏“电活动”的电位向量在体表的投射，可以间接反映心脏的“机械活动”，但“电活动”不是“机械活动”，两者概念不同。分析心电图识别“心律”和“心率”，绝对有章可循，拒绝“死记硬背、看图识字”。“心电图”及“心律失常”知识博大精深，本课件实为“极简删减”版，但希望通过本课件共同学习，对临床工作中识别急诊心电图起到一定帮助。一、基本概念和正常心电图1.引子问：这三幅图首选映入眼帘的是哪个“波形”？是“QRS波”吗?它“形体高大，格外显眼”。QRS波“宽、窄、快、慢”各不相同，但既然是“主角”，那就重点研究“它”。2.心脏解剖结构*特殊心肌+普通心肌＝全部心肌*“特殊心肌”能够发放并且传导电冲动（自律性和传导性），如“院领导发号施令”。*“普通心肌”主要负责机械收缩和电传导（收缩性和传导性），如“医生、护士辛苦工作”，特殊情况下也会“发号施令”。*特殊心肌中，属“窦房结”自律性最强，60-100次/分。*房室结次着，左右束支最弱，＜40次/分。*正常心电冲动由“窦房结”发放，故称“窦性心律”。3.心电传导、心肌收缩过程心脏传导系统注：正常情况下，“房室结”是电冲动从心房传导至心室的唯一路径，其具有电传导的“生理性延迟”和“关卡”的重要功能，拉开了心房心室的“过电间隔”（0.12-0.2s），使心房先收缩、心室后收缩，同时阻止过快频率的电冲动下传到心室（约＜200次/分）。4.心电图主要波段的含义QRS波P波T波1.P波：心房肌除极时产生的心电波；2.P-R间期：P波起点到QRS波起点的间距，电激动在房室结传导延缓产生的，正常0.12-0.20s；3.QRS：心室肌除极时产生的心电波，正常波宽≤0.12s；4.ST-T段：心室复极时产生的心电波，异常改变可能与心肌缺血、心肌梗死、电解质紊乱有关。*.波形的“宽度”代表电除极的“时间”，“高度”心肌的“厚度”有关。5.正常心电图1、P波规律，且来自窦房结（I、II、III、aVF、V5aVF直立，aVR倒置）；2、P波后必有QRS波群（P-QRS-T顺序出现），P-R间期0.12-0.20s；3、正常成人频率60-100次/分。6.正常窦性心律心电图二、心律失常的几个基本概念心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度与激动顺序的异常。按发生原理分为冲动形成异常和传导异常两大类。（内科学第八版）再次强调“窦房结”和“房室结”。1.心律失常的概念定位窦房结（心脏的领导）后，心律失常就容易理解了。(1)冲动形成异常：除窦房结外，心脏其他地方，不外乎心房、房室结、希氏束/左右束支（心室）。当然，窦房结本身病变也可发生异常。(2)冲动传导异常：电激动下传心室过程中障碍，主要是房室结功能异常，或是电激动不经过房室结了。(3)冲动形成异常+冲动传导异常，更为复杂。2.心律失常的基本概念除窦房结外，心脏其他地方，不外乎心房、房室结、希氏束/左右束支（心室）。不该作为正常心电起搏点的其他心脏结构“主动的、抢先的、快速的”的发出异位电冲动，抢占了“窦房结”的功能，称为“早搏”，如房性早搏、交界性早搏、室性早搏。发生“早搏”时，窦房结功能可以是正常的，因心脏病变导致其他部位的自律性超过了窦房结，抢占了其心脏起搏“领导”的位置。“早搏”是“不好的、破坏秩序的、要制止的”。冲动形成异常—“早搏”和“逸搏”窦房结本身病变也可发生冲动形成异常。心脏起搏领导“窦房结”本身病变，其发起的电冲动出现异常，如频率发生改变，“窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心动不齐”等。“窦房结”病情严重时，不发放冲动了，或发放冲动的能力严重下降（自律性低于60次/分），次级的起搏点，如心房、房室结、心室等部位，为了维持心脏不至于停止跳动，“被动的”接受了作为心脏起搏点的领导发放心电冲动，这种“被动的、推迟的、缓慢的”异位电冲动，称为“逸博”，如房性逸博、交界性逸博、室性逸博。“逸博”是“好的、临危受命的、要保护的”。冲动形成异常—“早搏”和“逸博”“早搏”和“逸博”的比较“主动、抢先、快速”“被动、推迟、缓慢”电激动下传心室过程中障碍，主要是房室结功能异常，如“房室传导阻滞”；或是电激动不经过房室结了，如“预激旁路，折返回路”等。冲动传导异常阅读心律失常心电图的精髓—“宽、窄、快、慢”4字法则一次正常窦性心律，心电冲动顺序按照：窦房结心房房室结心室。一个正常窦性心律心电图，波形顺序按照：P波P-R间期QRS波ST-T段。P波代表心房除极、P-R间期代表房室结的延迟，QRS波代表心室除极。心室除极（QRS波）是一次心电冲动的最终目的。知识回顾“宽、窄”是针对主角“QRS波”而言。宽QRS波，表明异位的心电起搏点可能是来自“心室”本身（＞0.12s）。心电和机械都不稳定，危险！窄QRS波，表明异位的心电起搏点可能是来自“室上性”，如窦房结、心房、房室结（房室交界区）。心电和机械相对稳定，不是十分危险！“快、慢”是针对“心率”而言。心率＞100次/分谓之“快”，＜60次/分谓之“慢”。“宽、窄、快、慢”4字法则“宽、窄、快、慢”4字法则“宽、窄、快、慢”4字法则高度概括了心律失常的起源（室上性/室性）和性质（早搏/逸博）、传导（快速/慢速）。应用4字法则可快速识别心律失常的危险性。“宽、窄、快、慢”4字法则分析心电图1.“QRS波约0.08s”是“窄的”，起源来自心室之上（室上性的），不太危险。心率＞100次/分，是“快的”，性质是“早搏”。2.“QRS波约0.16s”是“宽的”，起源可能来自心室（室性），不稳定，危险！心率＞100次/分，是“快的”，性质是“早搏”。3.“QRS波约0.14s”是“宽的”，起源可能来自心室（室性），不稳定，危险！心率约75次/分，是“不快的”，性质是“逸搏”。三、常见心律失常分析1.快速型心律失常2.缓慢型心律失常概念：心律失常按发生原理不外乎分为冲动形成异常和冲动传导异常两大基本类型。冲动形成异常包括“异位抢夺心律”和“窦房结本身冲动发放异常”。冲动传导异常主要是“房室结”功能异常，或是电激动不经过房室结。知识回顾概念：血流动力学血流动力学是研究血液在心血管系统中流动的力学，主要研究心输出量、血流量、血流阻力、血压以及它们之间的相互关系。血流动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。1.快速型心律失常(1)窦性心动过速(2)期前收缩（早搏）房性期前收缩、交界性期前收缩、室性期前收缩(3)心动过速房性心动过速、阵发性室上性心动过速、室性心动过速(4)扑动、颤动房扑、房颤；室扑、室颤快速型心律失常—窦性心动过速“4字法”分析：“QRS波”约0.06s，是“窄的”，起源来自心室之上（室上性的），心电和机械相对稳定，不是十分危险！；心率约150次/分，是“快的”，性质是“早搏、过速”。心室率太快，警惕。ECG特点：①P波规律出现，P波在I、II、III、aVF、V5导联上直立，在aVR导联上倒置；②在成人频率＞100次/分；③P-R间期0.12-0.20s；④同一导联上P-P间距相差＜0.12s。临床特点窦性心动过速是临床中最常见的快速型心律，可以是生理性的（如运动、兴奋）；可以是轻症的全身病理生理改变，如发热、甲亢、病毒感染（心肌炎）；也可以是重症患者的一种心血管表现，如高热，心衰，低氧血症，高血压急症，严重脓毒症，各种休克、酸碱失衡、电解质紊乱等。治疗以寻找病因和诱因为主。快速型心律失常—窦性心动过速快速型心律失常—房性期前收缩（房早）“4字法”分析：“QRS波”约0.08s，是“窄的”，起源来自心室之上（室上性的），心电和机械相对稳定，不是十分危险！；提早出现的“P，-QRS波”，意味着“主动的、抢先的”，性质是“早搏”。ECG特点：①提早出现的P`-QRS-T波形，P，波形与窦性P波不同；②P`-R间期0.12-0.20s；③P`波后紧跟的QRS波一般与窦性心律者相似；④代偿间歇不完全。临床特点房早可见于健康人（3%-5%），也可见于心脏器质性疾病，如肺心病、冠心病、风湿性心脏病等。一般无需治疗，有心悸症状或心室率过快时适当控制心室率。如有心脏基础疾病，以治疗原发病为主，不建议使用抗心律失常药物。快速型心律失常—房性期前收缩（房早）快速型心律失常—交界性期前收缩“4字法”分析：“QRS波”约0.05s，是“窄的”，起源来自心室之上（室上性的），心电和机械相对稳定，不是十分危险！；提早出现的“P，-QRS波”，意味着“主动的、抢先的”，性质是“早搏”。ECG特点：①提早出现的QRS-T波形，QRS波与窦性心律者相似；②逆行的P`波可能在QRS波群之前、之中或之后出现，其中之前者P`-R间期＜0.12s；③代偿可完全或不完全。临床特点病因与房早相似，但较少见于健康人。一般无需治疗，有心悸症状或心室率过快时适当控制心室率。如有心脏基础疾病，以治疗原发病为主，不建议使用抗心律失常药物。快速型心律失常—交界性期前收缩快速型心律失常—室性期前收缩（室早）“4字法”分析：“QRS波”＞0.12s，是“宽的”，起源很可能来自心室本身（室性的），心电和机械均不稳定，提高警惕！；提早出现的“QRS波”，意味着“主动的、抢先的”，性质是“早搏”。ECG特点：①提早出现的宽大畸形的QRS波形，时限＞0.12s，ST段和T波方向与QRS主波方向相反；②QRS波形前后无相关P波；③代偿间期多完全。临床特点室早可见于健康人（Holter检出率30%-50%），也可见于心脏器质性疾病，如甲亢新、冠心病、风湿性心脏病、高血压等，或药物、电解质紊乱。需排除可能引起室速、尖端扭转性室速等恶性心律失常的室早，如多源性室早、Q-T间期延长，R-on-T现象等情况，如发现应进一步寻找病因并治疗。频发室早（每分钟≥6次），视情况应用β受体阻滞剂控制心室率或广谱抗心律失常药复率，补钾、补镁等措施。快速型心律失常—室性期前收缩（室早）快速型心律失常—心动过速一个窦性、一个早搏，交替出现连续2次以上称为二联律早搏，如室性早搏二联律、房性早搏二联律、交界性早搏亦是如此。同理有三联律早搏，成对早搏，多源性早搏等。室性早搏二联律房性早搏二联律快速型心律失常—心动过速连续3次或3次以上的早搏是为“心动过速”，心动过速实质上也是早搏（性质）。故心动过速也不外乎只有房性心动过速、交界性心动过速和室性心动过速3大类，但其中包含许多更为细致的亚类。短阵室性心动过速短阵房性心动过速快速型心律失常—房性心动过速（房速）房速按发生机制分为房内折返性心动过速、房性自律性心动过速和房性紊乱性心动过速。“4字法”分析：“QRS波”＜0.12s，是“窄的”，起源来自心室之上（室上性的），心电和机械相对稳定，不是十分危险！；快频率的“P，-QRS波”，意味着“主动的、抢先的”，性质是“早搏”。ECG特点：①P`波形态与窦性P波不同，取决于异位兴奋灶的部位；②房性P`波频率100-200次/分；QRS波形与窦性相似；③P，-R间期≥0.12s。临床特点：房速多见于器质性心脏病，尤见于心房明显扩大者，可见于洋地黄重度，少数见于正常人。是否需要紧急处理，视乎心室率和血流动力学情况。单纯心室率快＞140次/分，而血流动力学稳定者，寻找诱因并处理为主，如酸碱电解质情况，纠正呼吸衰竭、灌注不足等情况导致的缺氧，排除洋地黄中毒；出现血流动力学异常者，可用胺碘酮控制心室率（也可起到复率作用，但需达到累积剂量）。原发病的治疗是根本。快速型心律失常—房性心动过速（房速）快速型心律失常—阵发性室上性心动过速“4字法”分析：“QRS波”＜0.12s，是“窄的”，起源来自心室之上（室上性的），心电和机械相对稳定，不是十分危险！；快频率的“QRS波”，意味着“主动的、抢先的”，性质是“早搏”。ECG特点：①QRS频率150-250次/分，节律规则；②QRS波形与时限与