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门诊处方评价表医疗机构：年龄（岁）通用名规格数量金额（元）用法用量用药途径1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 99 100 00000总计A=C=E=G=M=I=K=O=平均B=N=L=P=％D=F=H=J=填表人：设定为每病历一张处方日期：2012年月16日当日门诊成人普通处方总量：张序号患者姓名性别诊断药品品种抗菌药物品种注射剂（0/1）国家基本药物品种数抗菌药处方使用情况是否合理（0/1）存在问题（代码）处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师注：1．每月16日（遇节假或公休日时提前至节假或公休日的前一个工作日）门诊成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方中，随机抽样100张处方，。抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药及抗真菌药物。5．每日用药次数及每次用药剂量。注：1.有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：(抗菌药物用药品种总数)；J：（平均每张处方用抗菌药物药品种数=I/处方总数）；K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。O：合理处方总数P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；M：(使用抗菌药物的处方金额)；N：（每张抗菌药物处方平均金额=M/C）；S：（100张处方占当日处方总量的比率100/当日处方总量）×100%＝2．成人是指：年龄＞16岁3.下列药品或制剂不列入注射剂使用统计范围：⑴疫苗；⑵各种溶剂；⑶局麻用制剂；⑷封闭用制剂；⑸结膜下或球后注射用药品等，。4．本表统计的抗菌药物，不包括皮肤科和五官科抗感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它抗菌药物的复方止泻药剂及含植物成分的抗菌药、抗结核病药、6．⑴口服；⑵肌肉注射；⑶静脉注射；⑷外用；⑸其他。1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（2）用药不适宜处方：2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。100年龄调配药师岁/月/日先煎后下包煎烊化单煎冲服药材味数性别十八反十九畏门诊处方点评表(中药饮片）处方日期：2017年1月1-16日点评日期：2017年12月23日点评人：处方总数:存在问题（代码）处方医师药师审、核、发序号患者姓名中医诊断含有下列特殊用法药材是否合理（0/1）处方金额A：饮片品种总数；B：含十八反十九畏药材处方总数；C：含先煎药材处方数；D：含后下药材处方总数；E：含包煎药材处方数；F：含烊化使用药材处方总数；G：含需要单煎药材处方数；H：含需要冲服使用药材处方数；I：处方总金额；J：（平均每张处方金额=I/处方总数）；K：合理处方总数P：合理处方百分率：K/处方总数存在问题代码（1）不规范处方：备注：有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。