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中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册心律失常的治疗在我国，心血管疾病导致的死亡占到城乡居民死亡原因的40%以上，居各类死因首位1心律失常是心血管疾病常见的临床表现形式，尤其室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常，不但加重原有疾病，还可诱发心源性猝死2随着生活节奏的加快，社会心理因素诸如工作压力被证实与心血管病发生密切相关31,中国心血管病报告编写组，中国心血管病报告2012概要，中国循环杂志2013年第28卷6期2,杨宝峰，蔡本志，心律失常发病机制研究进展，国际药学研究杂志2010年第37卷第2期3,吴兆苏，社会心理因素与心血管病关系的流行病学研究进展，《中国医学科学院学报》2001年第1期4，ConsueloHuertaetal,RespiratoryMedicationsandtheRiskofCardiacArrhythmias,Epidemiology,2005;(16)3心律失常的流行病学各类心律失常的患病人数占比463%10%10%7%5%3%2%房颤异位搏动室上速房扑窦性心律不齐室性心律失常其他心律失常心律失常的危害心律失常急性发作常可伴有血液动力学障碍，甚至有危及生命的可能。其中又以快速型心律失常更为多见11,刘元生等，危重性心律失常的临床特点和急诊处理，新医学，2006年37卷8期2,李晓摇张海澄，2014年AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南更新亮点，中国心脏起搏与心电生理杂志2014年第28卷第2期3,中国心血管病报告编写组，中国心血管病报告2012概要，中国循环杂志2013年第28卷6期4.王群山，室性心动过速的治疗进展，国际心血管病杂志2007年第34卷第4期房颤可使卒中风险增加5倍、心力衰竭风险增加3倍、痴呆和死亡风险增加2倍2。我国人群心脏性猝死发生率为41.8／10万人。男性高于女性，25岁以上的心脏性猝死发生率较高。估计全国每年发生心脏性猝死54.4万例3。心源性猝死中有62%~80%由室性心动过速等恶性心律失常所致4目录•心律失常的处理总则•心律失常的分类和治疗•非药物治疗的操作流程血液动力学优先明确诊断优先识别血液动力学障碍尽早电复律临时起搏器/提高心率的药物有无缓慢性心律失常异位快速性心律失常处理流程心律失常急性发作首先判断血液动力学状况“是否有器质性心脏病”关系到“是否有诱发因素”关系到基础疾病和诱发因素的纠正•酸碱平衡、电解质紊乱、用药不当等均可导致心律失常的发生，纠正这些诱因可控制心律失常治疗措施•心功能不全患者重点在基础心脏病的控制上治疗策略•普罗帕酮不能用于合并严重器质性心脏病治疗措施•器质性心脏病若出现室性心律失常提示预后不良临床预后治疗与预防兼顾•反复发作的快速性心律失常或伴有血液动力学障碍的心律失常–需采取措施预防发作（如抗心律失常药物、射频消融等）–注意基础疾病和诱发因素等治疗•初发的快速性心律失常–对于伴有血液动力学障碍者–对于基础病因未纠正者–对于无血液动力学障碍，发作规律不清楚者–对于明确诱因且诱因已经去除者需要预防发作不需要预防急性心律失常的处理需衡量获益和风险不同的心律失常主要考虑因素采取措施危及生命的心律失常对患者的主要获益即“维持生命”采取有效积极措施相对稳定的心律失常治疗措施的风险即“用药安全”过分积极可能弊大于利心律失常急性发作的处理措施处理措施针对症状终止心律失常心律失常本身造成严重的血液动力学障碍异位快速性心律失常控制心室率快速心室率的房颤、房扑预防复发反复发作的快速性心律失常或伴有血液动力学障碍伴有血液动力学障碍的初发快速心律失常基础病因未纠正，心律失常反复发作可能性大的心律失常。抗心律失常药物的应用原则根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物不主张联合或序贯应用多种药物应用一种静脉药物疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，一种药物无效时，可采用电复律或食管调搏等非药物治疗序贯或联合应用，仅在室速/室颤风暴状态或其他顽固性心律失常主要用于预防和控制心律失常复发对于威胁生命的心律失常主张应用控制在最小有效剂量。对于非威胁生命心律失常，应关注药物安全性，不建议长期过度应用静脉药物口服药物目录•心律失常的处理总则•心律失常的分类和治疗–快速性心律失常–缓慢性心律失常•非药物治疗的操作流程心律失常的分类按照心率的快慢分类•快速心律失常（＞100次/分）更为常见，疾病分类复杂•缓慢心律失常（＜60次/分）在老年人中较为常见P-P间期0.4秒，心率150次/分快速心律失常之心动过速的诊断流程心动过速(窦性心律失常除外)是否QRS波是否规整QRS波是否规整是是否否室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动多形室性心动过速室上性心动过速房性心动过速心房扑动心房颤动评估患者血液动力学状况：是否低血压进行性缺血性胸痛急性心力衰竭或心力衰竭加重神智改变休克症状及体征稳定QRS宽度≥0.12秒？快速性心律失常•快速性心律失常–快速室上性心律失常•窦性心动过速•房性早搏•房性心动过速•阵发性室上性心动过速•心房颤动–快速室性心律失常快速室上性心律失常之窦性心动过速•窦性心动过速超过150次/分时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆•其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，减慢后显现P波哪些因素可导致窦性心动过速？窦性心动过速可由多种因素导致–生理因素：如运动、兴奋等–病理因素：甲亢、心肌缺血、贫血、心衰、低氧血症、发热等–药物因素：可卡因、儿茶酚胺类、抗胆碱能等–少见因素：自主神经功能失调、体位性直立性心动过速综合征等病因治疗是根本措施·在病因没有纠正之前，不主张单纯或过分强调降低心率。快速室上性心律失常之房性早搏房性早搏是一种常见的心律失常，可见于器质性心脏病、急性酒精中毒、慢性阻塞性肺部疾病、电解质异常和地高辛过量；也可发生于健康成年人房性早搏需要治疗吗？•房早通常不需要治疗•对精神紧张和焦虑的患者可使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂•但是房性早搏触发心房颤动，治疗参照心房颤动治疗•慢性持续性房性心动过速易造成心动过速性心肌病，应注意控制心室率或转律治疗•转复节律：–普罗帕酮、胺碘酮、电复律•控制心室率：–Β阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类药物快速室上性心律失常之房性早搏快速室上性心律失常之阵发性室上性心动过速阵发性室上速多见于无器质性心脏病的中青年，心率150-250次/分，突发突止，易反复发作。终止阵发性室上速的方法有哪些？•迷走神经刺激方法；•维拉帕米和普罗帕酮；胺碘酮、β阻滞剂、洋地黄类药物•食管心房调搏•电复律快速室上性心律失常之心房颤动阵发性房颤1，3（能自行终止）持续性房颤3（不能自行终止，≥7天）持久性房颤21，持续时间7天，绝大多数48小时2，复律无效或无指征3，阵发性及持续性房颤均可复发新发房颤心房颤动的治疗重点心房颤动的治疗重点：A.防止血栓-栓塞事件B.节律和室率控制C.复律方式的选择房颤抗凝治疗的针对人群哪些心房颤动患者需要抗凝？准备复律或可能自行转律的患者•使用可能复律的药物来控制室率（如胺碘酮）具有栓塞危险因素的心房颤动患者•瓣膜病•肥厚性性心肌病•具有血栓栓塞危险因素（CHADS2评分≥1分）•其他抗凝指征房颤合并血栓栓塞的危险因素危险因素评分充血性心力衰竭（CHF）1分高血压（Hypertension）1分年龄75岁（Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分非瓣膜病性心房颤动血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分）≥2分为高危患者，应该长期抗凝房颤复律的抗凝治疗心房颤动的复律肝素低分子量肝素直接凝血酶抑制剂Xa抑制剂窦性心律心房颤动危险因素停用抗凝药物常规抗凝或食管超声抗凝治疗3周食管超声策略左心耳无血栓左心耳有血栓心脏复律窦性心律心房颤动抗凝治疗4周*考虑是否需要长期抗凝危险因素长期抗凝治疗左心耳血栓仍存在，首选室率控制抗凝治疗3周是否否否是是肝素低分子肝素心房颤动发作≤48小时心脏复律A，如无栓塞危险因素，在心脏复律后继续抗凝4周B，如存在卒中危险因素或已有血栓存在，建议长期抗凝近期出现的心房颤动常规抗凝路径食管超声策略房颤急性期的抗凝药物选择药物用法用量常用药普通肝素负荷量：70U/kg静注（成人）维持量：可从15U/kg/h开始输注，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s)低分子量肝素按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次，每次：依诺肝素：100U/kg/次，皮下注射那曲肝素：85U/kg/次，皮下注射那曲肝素、依诺肝素新型口服抗凝药服用简单，不需常规监测凝血指标，固定剂量给药达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班华法林在房颤抗凝中的应用指标具体操作注意事项初始剂量2.5～3mg/日老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低监测频率首次服用华法林后2～3天查INR；INR稳定后4周监测1次最佳的抗凝强度INR2.0～3.0INR升高明显（5.0～10.0）时，暂停华法林1天或数天调整剂量按照0.5mg/d～1.0mg/d的幅度逐渐递增并连续(每3～5天)监测INR，直至其达到目标值（2.0～3.0）如发生严重出血，立即停药房颤的治疗策略：节律控制还是室率控制？根据症状及血流动力学状态确定治疗策略1.血流动力学不稳定患者：紧急转复2.对于大多数患者：控制患者的心室率可缓解症状3.对于室率控制后症状仍较严重且不存在转律禁忌症者：考虑恢复窦性心律房颤的室率控制总则目标：•急性发作期室率控制的靶目标为80～100次/分•慢性期室率控制的靶目标为静息心率110次/分房颤合并症状用药胺碘酮β受体阻滞剂非二氢吡啶类钙离子拮抗剂洋地黄类药物房颤急性期不伴心力衰竭、低血压或预激综合征患者√√心功能不全、低血压√√急性冠状动脉综合征者√√√房颤慢性期非首选单独或联合应用单独或联合应用单独或联合应用房颤不伴心力衰竭、低血压或预激综合征室率控制具体用药用法β受体阻滞剂美托洛尔5mg，静注，每5min重复，总量15mg（注意每次测心率，血压）艾司洛尔0.5mg/kg，静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50－100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min非二氢吡啶类钙离子拮抗剂维拉帕米2.5－5mg，2min静注，每15－30min可重复5－10mg，总量20mg地尔硫卓0.25mg/kg，静注，可重复给0.35mg/kg，以后可给5－15mg/小时维持房颤伴心功能不全、低血压的室率控制具体用药用法胺碘酮胺碘酮静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（不要快！）然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制过度至口服用药洋地黄类药物去乙酰毛花苷（西地兰）未口服用洋地黄者0.4mg缓慢静脉推注无效可在20-30min后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情追加在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒房颤的治疗方法：复律近期发作的心房颤动血液动力学不稳定患者/医生的选择器质性心脏病静脉给药胺碘酮静脉给药胺碘酮急诊择期直流电复律是否药物转复是否静脉给药：伊布利特a普罗帕酮普罗帕酮顿服b直流电a明显存在左室肥厚（≥1.4cm）时，不应使用伊布利特b在不同临床情况，评估患者用药的安全性电复律适应症：血液动力学障碍或药物复律无效及不适用的房颤药物复律适应症：主要适用持续时间1周内的血液动力学稳定的阵发性房颤动房颤的电复律治疗方法电复律是终止心房颤动最有效的方法是否紧急复律是否神志清醒同步电复律是否电解质、心脏超声检查给予镇静剂（地西泮等）起始电量：双相波100~200J单相波200J再次复律可增加电量：双相波200J，单相波300J是否房颤的药物复律治疗方法药物复律主要用于持续时间1周内的心房颤动且血液动力学稳定的患者不推荐使用洋地黄类药物、维拉帕米、索他