心电图20101118

心电图(Electrocardiography)北京大学人民医院张海澄内容概要心电图基础与正常心电图(TheoriginofECGmorphologyandnormalECGCharacteristics)房室肥大心电图(atrialandventricularenlargement)心律失常心电图(arrhythmiaECGCharacteristics)心肌缺血与心肌梗死(electrocardiographicpatternofischemia,injuryandnecrosis)其它图形异常(otherabnormalpatternofECG)心电图基础TheoriginofECGmorphology收缩细胞电离子变化图形，0期和1期形成QRS波，2期和3期形成ST/T。心肌细胞除极和复极Depolarisationandrepolarisationofcardiaccells心脏的生理特性生理特性特殊心肌普通心肌自律性+－兴奋性++传导性++收缩性－+舒张性－+questions心肌细胞动作电位与心电图什么关系？如何获得心电图？一、心电图概念电活动机械活动0.04-0.02s兴奋Ca++收缩自律性耦联收缩性兴奋性传导性记录电活动心电图电极导联收集生物电心电图机X,Y描记器电压Y时间XECG是如何发现的？Waller是首位技术创新来诊断和处理心脏疾病的先驱;他应用Lippman毛细管静电计在人体体表描记出人类史第一份心电图(1887年)。AugustusDesiréWaller（1856–1922）WILLEMEINTHOVEN（1860-1927）1895年Einthoven把描记曲线的几个波命名为P、Q、R、S和T波；1902年Einthoven发表了第一份用弦式电流计描记的心电图（曾引用Ader弦线电流计的工作）；由于他对发展弦式电流计和心电图记录的贡献，1924年Einthoven荣获Nobel医学奖。HerinneringsbundelProfessorS.S.Rosenstein.Leiden:EduardIjdo,1902:101-107弦式电流计（stringgalvanometer）心电图机（ECGMACHINES）导联系统Leads导联（Lead）1.导联的构成：探查电极单极or双极记录体表电位差导联导联轴导联（Lead）导联（Lead）导联（Lead）2.体表标准12导联：1906年Einthoven双极肢体导联(BipolarLimbLead)1932年LewisWilson胸前导联(UnipolarPrecordialLead)1940年Goldberger加压肢体导联(AugmentedUnipolarLimbLead)导联（Lead）2.体表标准12导联：双极肢体导联(BipolarLimbLead)导联（Lead）：2.体表标准12导联：加压肢体导联(AugmentedLimbLead)导联（Lead）2.体表标准12导联：胸前导联(PrecordialLead)导联肢体导联导联额面六轴系统肢体导联系统—反映额面情况胸前导联—反映水平面情况心电图导联（Leads）常规导联：肢体导联：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF胸前导联；V1、V2、V3、V4、V5、V6特殊导联：疑有或有心肌梗死必须加作：V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R心律失常时加作：长Ⅱ、V1、V5P波明显的导联：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1正常心电图NormalelectrocardiographyQuestionsHeartrateRhythmPwavePRintervalandsegmentQTintervalQRScomplexSTsegmentandTwave正常心电图：心电图纸1.X轴（时间）：小格中格大格纸速0.04s0.20s1.0s25mm/s0.02s0.10s0.5s50mm/s2.Y轴（电压）：小格中格电压0.1mV0.5mV标准电压10mm=1mV0.2mV1.0mV半电压10mm=2mV0.05mV0.25mV2倍电压10mm=0.5mVR波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：R波之前的负向波S波：R波之后的第一个负向波R’波：S波之后的正向波S’波：R’波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r’、s’QRS波群的命名原则心电图各种波形QuestionsWhat’sthemeaningofthewavesandsegments?心电图各波段的意义心电图波段相应心电活动P波(Pwave)心房除极(atrialdeplorization)PR段(PRsegment)房室传导时间(conductiondurationfromatriatoventricleQRS波群(QRScomplex)心室除极(ventricledeporization)ST段与T波(STsegmentandTwave)心室复极的缓慢期与快速期(ventriclereporization)P波时限：＜0.11秒振幅：＜0.25mV（肢导联）＜0.2mV（胸导联）方向：窦性心律Ⅰ、Ⅱ、aVF,V4-V6导联直立avR导联倒置其它导联直立、倒置、或双相Whatisthisrhythm?PR间期和PR段的测量PR间期PR段PR间期PR正常值0.12~0.20秒代表了房室传导时间年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短QRS波的测量QRS时限QRS波群时限：0.06s~0.10s波形：根据主波方向和有无Q（q）波I、II、V4~V6导联主波:向上aVR、V1导联主波：向下V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)aVR、Ⅲ、aVL导联可有Q波或q波Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6导联不应有Q波(可有q波)V1至V6R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大Q波小于0.03秒，振幅＜1/4同导联R波正常心电图胸前导联QRS波群特点QRS波群电压：至少一个肢导联QRS波群电压和≥0.5mV至少一个胸导联QRS波群电压和≥0.8mVRv5＜2.5mv，RaVL＜1.2mV，RaVF＜2.0mVRI＜1.5mV，Rv5+Sv1＜3.5（女）Rv5+Sv1＜4.0mV（男）Rv1＜1.0mV，Rv1+Sv5＜1.2mVRaVR＜0.5mVQ波＜¼R波（同导联）J点QRS波群的终末与ST段起始之交接点大多数在等电位线上PR基线ST段上移=4.5mmJ点后0.04sST段和T波的测量ST段ST段ST段一般位于等电线上，无明显偏移偏移正常范围：所有导联ST段下移≤0.05mV所有肢导联及V4-V6导联ST抬高≤0.1mVV1-V3导联ST段抬高≤0.2mVT波形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡方向：I、II、V3-V6导联直立，aVR倒置其余可直立、平坦、倒置、双相振幅：QRS波群直立的导联，T波电压应超过同一导联R波的1/10QT间期正常范围：约0.32-0.44秒校正Q-T间期（QTc）＝QT／RR1/2临床意义：代表心室除极、复极的时间总和U波心室除极后电位，心室后继电位，机理不清异常U波为心室复极异常正常人可无U波如有应较低小，一般V3~V4导联较明显电压、时间应显著小于T波U波必须直立明显增高，见于血钾过低3.各波组成：特点极向正常值P波小、圆II/III/aVF0.11s导联直立0.25mVQRS波高、尖综合波0.06-0.10sRV11.0mV,RV52.5mVT波大、园钝与QRS一致1/10R波正常心电图正常心电图3.各波组成：QRS移形：胸导V1-V6R波逐渐增高，S波逐渐变浅肢导低电压：肢导电压均0.5mVQ波：一般宽不超过30ms，深不超过1/4R波T波：一般与QRS方向一致，1/10R为T波低平U波：明显增高低钾？Ta波：心房复极波，多淹没于PR或QRS中正常心电图：3.各波组成：PR间期：0.12-0.20sST段：心室缓慢复极（2相），等电位线正常：V1-3可抬高0.1-0.2mVV4-5抬高0.1mV各导联下移均0.05mVQT间期：心室除极+完全复极0.44sQTc=QT/RR心脏转位(ROTATIONSOFTHEHEART)仰卧，自心尖朝心底部方向观察顺钟向转位：V3、V4波形出现在V5、V6导联逆钟向转位：V3、V4波形出现在V1、V2导联心脏转位(ROTATIONSOFTHEHEART)心脏转位的临床意义顺钟向转位：可见于右心室肥大逆钟向转位：可见于左心室肥大钟向转位也可见于正常人心电轴：1.心电轴的方向：心电轴(QRSelectricalaxis)2.目测心电轴：心电轴I导QRS波III导QRS波记法不偏向上向上右偏向下向上针锋相对左偏向上向下背道而驰试试看平均心电轴平均心电轴的临床意义1心脏解剖位置横位心电轴可左偏，＜-30°垂位心电轴可右偏，＞+120°左右心室的对比左室肥大，电轴偏左右室肥大，电轴偏右婴幼儿右室比例大，电轴右偏平均心电轴的临床意义2心室内除极顺序下列除极顺序异常会导致心电轴方向改变：激动起源于心室室性心动过速心室起搏心律室内传导阻滞心肌局灶纤维化，心肌梗死心电图诊断程序：基本心律（Rhythm）和心率（Rate）：P波有无，与QRS关系心电轴诊断：心电图诊断：浏览：标记正确？图形倒置？定标电压？导联错接？P波有无，与QRS关系？常规测量：P-P,R-R,P波形态，PR间期，心电轴，QRS形态，ST段，T波，QT间期，U波第四部分心电图各论房室肥大一、心房肥大（AtrialHypertrophy）（一）右房肥大（二）左房肥大（三）双房肥大二、心室肥大（VentricularHypertrophy）（一）左室肥大（二）右室肥大（三）双室肥大心房与心室肥大一、心房肥大示意图上图：心房除极的示意画法。A)正常P波,B)右心房扩大(RAE),C)左房扩大(LAE).下图:不同P波的心电图表现（一）右房扩大Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中P波高尖电压≥0.25mV,“肺型P波”V1、V2导联P波多高尖耸立少数低平或倒置P波直立时，电压≥0.15mVP波双向，电压算术和≥0.20mVPR时限正常，0.12~0.20s右心房扩大心电图（二）左房扩大Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL导联P波增宽，≥0.12秒P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大峰间距大于0.04秒；“二尖瓣型P波”V1导联中P波电压算术和＞0.2mV，呈双向波终末负向部分明显增宽V1导联中P波终末电势(Ptfv1),≤-0.04mm*s左心房扩大心电图（三）双房肥大兼有左心房及右心房双房肥大的特点P波振幅≥0.25mV，增宽≥0.12秒V1导联P波高大双相上下振幅均超过正常二、心室肥大示意图（一）左心室肥大1QRS波群电压的改变RV5或RV6≥2.5mVRV5+SV1≥4.0mV（M）(注，F≥3.5mV)RⅠ≥1.5mVRⅠ+SⅢ≥2.5mVRaVL≥1.2mV或RaVF≥2.5mVQRS间期及R峰时间的变化QRS间期＞0.10秒V5或V6的R峰时间＞0.05秒左心室肥大2ST-T改变---继发改变，或劳损V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移≥0.05mVT波低平、双向或倒置TV5或TV6低于同导联中R波电压的1/10V1导联ST段上移，T波多高耸或直立电轴偏转常电轴左偏，大多在-10º以上逆钟转向*左心室肥大1**左心室肥大2*（二）右室肥厚QRS波群电压的改变RV1≥1.0mV；RV1+SV5≥1.2mV；V1呈qR形RaVR≥0.5mV；aVR导联R/S＞1V1R/S＞1，V5R/S＜1显著顺钟向转位，V1至V4甚至V6均呈rS波形QRS间期及R峰时间的变化QRS间期多正常右室壁显著肥厚者，QRS间期＞0.10秒V1R峰时间＞0.03秒右室肥厚2ST-T改变V1~V3导联中ST段下移≥0.05mV，T波倒置Ⅱ、Ⅲ导联出现ST段下移及T波低平或倒置V5导联ST段上移及T波高耸直立电轴偏转常电轴右偏，大多在+90°以上顺钟转向*右室肥厚1*（三）双室肥大相互