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2018-2-5输血1外科输血2019/11/12输血2前言输血是对外科病人的重要治疗措施之一。然而输血可能引起不良反应和并发症，尤其是在目前艾滋病等发病率已进入快速增长期，输血传染疾病的潜在危险增加。2019/11/12输血3自1998年以来，国家有关部门相继颁布了《献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》等系列法规，使输血步入法制化轨道。近年来，输血引起的医疗纠纷逐年增多一方面要根据病情权衡输血的治疗作用和风险，为病人选择安全科学合理的血液成份和输血方法，最大限度发挥输血的治疗作用；另一方面，要增强法制观念,学会保护自己。2019/11/12输血4第一节输血适应症与方法2019/11/12输血54℃ACD血9种因子变化（％）因子0d（即刻）1d3d8d15d21dIIIVVIIVIIIIXXXIXII10010010010010010010010010094.687.579.699.054.564.393.572.386.388.674.473.988.038.1/85.253.377.685.973.753.377.021.9/80.4//89.370.049.774.015.6/75.7//87.061.819.757.8//66.1//2019/11/12输血7失血量估算Hb每下降10g/L，失血量约400ml；红细胞计数每下降1.0×1012/L，Hb约下降30～40g/L2019/11/12输血9输血适应症1.大量失血2.贫血少量多次红细胞3.凝血异常血小板、凝血因子4.低蛋白血症或严重感染血浆、血浆蛋白及免疫球蛋白等【案例】超敏患者输血浆严重反应Indicationsoftransfusion2019/11/12输血10失血量目标成分血＜20%100%血容量晶、胶20～30%运氧（Hb100g）＋红细胞30～50%血浆蛋白（52g/L）红＋普浆（2:1或贮存全血）50%凝血因子、血小板（APPT1.5倍plt50×109/L）红＋鲜浆＋血小板（或新鲜全血）2019/11/12输血11红细胞输注根据Hb或Hct提升Hb10g/L或Hct0.03需输红细胞2U（由200ml全血制备的为1U）Hb100g/L不输血Hb80输浓缩红细胞Hb80～100g/L，据情2019/11/12输血12红细胞的选用一般用少白悬浮红细胞对血浆过敏或屡发输血反应者用洗涤红细胞器官移植及免疫功能低下患者用辐照红细胞Rh阴性患者可用冰冻红细胞2019/11/12输血13血小板输注单采血小板1单位（含血小板总数约为2.5×1011/单位，约相当于新鲜全血2000ml中血小板含量），约提升血小板10×109/LPlt20×109/L，需输Plt50×109/L，可输Plt50～100×109/L，据情Plt≥100×109/L，不输血小板功能障碍例外若无新鲜血小板，可用冰冻血小板，剂量增加1/3～1/22019/11/12输血14血浆输注血浆不宜用作扩容剂（可用代血浆）普浆补充稳定的凝血因子和血浆蛋白非大量输血时每输4～6单位的红细胞加输2～3单位普浆目标白蛋白浓度不低于25～30g/L，总蛋白不低于52g/L。低于此值，水分瀦留，组织水肿，影响伤口愈合2019/11/12输血15剂量估算提升血清白蛋白浓度10g/L需输血浆5U（1000ml）或25%白蛋白200ml公式需输白蛋白（g）=［血浆白蛋白期望浓度（g/L）－现有浓度（g/L）］×血浆容量（L）×2输后约有一半白蛋白进入组织间隙，所以公式中×2。2019/11/12输血16目标维持PT或APTT＜正常1.5倍；鲜浆与冷沉淀鲜浆可作为冷沉淀替代品，PT或APTT延长，Fib降低，输冷沉淀10U或鲜浆800～1000ml（15ml/kg）大量输血时为预防稀释性凝血因子减少，每输4～6单位的红细胞加输2～3单位鲜浆凝血因子输注2019/11/12输血17凝血因子（二）因子VIII目标维持不稳定的凝血因子VIII＞40%剂量凝血因子VIII16～20IU/kg；新鲜冰冻血浆16～20ml/kgIU为国际单位，1IU相当于1ml新鲜血浆中凝血因子VIII的含量无血容量丢失输冻干因子VIII浓缩剂或冷沉淀；有血容量丢失输新鲜冰冻血浆和冷沉淀2019/11/12输血18凝血因子（三）纤维蛋白原提升纤维蛋白原0.5g/L，成人需输冻干纤维蛋白原2g治疗消耗性凝血疾病，需肝素保护和抗凝血酶III水平正常，才能奏效;用药过量有引起血栓的危险性2019/11/12输血19凝血因子（四）凝血酶原复合物（II、VII、IX、X因子）一般按10～20PE/kg体重，成人一次500～1000PE（300PE/瓶，2～4瓶）用药过量有引起血栓的危险性，滴注时若发现有DIC戓血栓症状，应停药并用肝素拮抗。除肝病出血患者外，一般在用药前应确诊是II、VII、IX、X因子缺乏，才能对症用药2019/11/12输血20二．输血禁忌症1.急性肺水肿，肺栓塞2.充血性心力衰竭、恶性高血压3.红细胞增多症4.严重肾功能缺损5.年轻妇女无继续严重出血救护车一响2019/11/12输血21外科输血（一）紧急复苏晶体液20～30ml/kg或胶体液10～20ml/kg加温后5min内快速输注，根据输液效果决定进一步如何输血2019/11/12输血22外科输血（二）（二）先晶后胶晶体液用量至少为失血量的3～4倍，失血量＞30%血容量可用胶体液，晶:胶比通常为3:12019/11/12输血23外科输血（三）（三）血液输注扩容恢复心输出量和组织血流灌注后，有明显贫血症状者可输注红细胞纠正组织缺氧，如患者心肺功能良好可不必输血2019/11/12输血24外科输血（四）1.红细胞Hb＜70~100g/L2.血小板＜50×109/L，考虑输（50~100）×109/L，据情3.血浆血浆不宜用作扩容剂鲜浆用于补充凝血因子；普浆补充稳定的凝血因子和血浆蛋白。维持PT或APTT＜正常1.5倍2019/11/12输血25Rh血型有C、D、E、c、e抗原，其中D抗原性最强，红细胞上有D抗原为Rh阳性，没有D抗原为Rh阴性。黄种人Rh阳性为99.7%，Rh阴性只0.3%；白种人Rh阴性高达15%！2019/11/12输血26临床应用（1）输血血型不合（不相容）引起溶血反应急救时O型红细胞（非全血！）和AB型血浆可输给任何血型病人急救时男急救首次可考虑输Rh（D）﹢血，女性征同意均需配血2019/11/12输血27Rh阴性输血Rh阴性是指Rh（D）抗原为阴性。Rh阴性患者输入Rh阳性血后，大部分患者在两周后会产生抗-D，当再次输注Rh阳性血时会导致严重输血不良反应2019/11/12输血28Rh阴性患者输血原则1．病情允许，输ABO同型和配合的Rh阴性血液。2．择期手术尽可能应用自身输血【案例】Rh阴性患者听神经瘤切除应用自身输血3．病情紧急，如能排除输血史、妊娠史、流产史的Rh阴性患者首次输血可输Rh阳性血4．弱D患者应按为Rh阴性处理2019/11/12输血29Rh阴性输血的血液制剂1．血小板单采血小板输注需ABO、Rh血型均相合2．红细胞ABO、Rh均需相合3．血浆和冷沉淀要求ABO血型相容，Rh血型可不予考虑2019/11/12输血30Rh阴性输血注意事项患者没有抗-D男性Rh阴性患者或无生育能力的Rh阴性妇女初次输血可输注Rh阳性血，再次输血时则只能输Rh阴性血。但有生育能力的妇女，最好输Rh阴性血，尤其是需要长期输血者，应尽量遵循同型输血和配合型输血原则，否则将来妊娠可能产生新生儿溶血病【案例】再障女性输Rh阳性血2019/11/12输血31患者有抗-D输Rh阴性血，但病情紧急又无Rh阴性血时，也可输Rh阳性血。因为抗D属IgG型抗体，不会发生急性输血反应，一般要2周后才会发生迟发性输血反应，此时患者已渡过危险期，有充足时间寻找Rh阴性血源。但要与亲属签协议书，注明风险以及将来只能输Rh阴性血或可能产生Rh新生儿溶血病案例Rh阴性肝内结石患者输入Rh阳性血死亡2019/11/12输血32血型及其应用红细胞29个血型系统白细胞HLA血小板6～10类抗原2019/11/12输血33血型复习抗原抗体血型AB-A，B抗B抗A抗A，抗B-ABOAB2019/11/12输血34红细胞相容RBCcompatibilityOAABB2019/11/12输血35血浆相容plasmacompatibilityOAABB2019/11/12输血36应急输血不急提前1d-1w预约备血急立即血型鉴定和交叉配血，备好即输(1-2h)特急来不及作血型配血，立即发给O型红细胞（必要时加AB型血浆），签署风险同意书，血液发出后补做ABO和RhD血型及配血2019/11/12输血37应急输血（二）急性失血直接输同型或O型红细胞，输血的同时等待交叉配型的报告2019/11/12输血38输血途径一般表浅静脉大出血多通道表浅静脉深静脉插管或切开加压输血2019/11/12输血39品种保存温度（℃）保存液和保存期红细胞4士2ACD：21~35d氷冻红细胞－80甘油保护10年以上全血4士2ACD：21~35d血小板22士2振荡普通袋1d；专用袋5d氷冻血小板－80二曱亚砜2年以上新鲜冰冻血浆一20以下1年普通冰冻血浆一20以下4年冷沉淀一20以下1年血液保存2019/11/12输血40输血速度1.一旦离开正确的贮存条件，血液即有发生细菌繁殖或丧失功能的危险2.1U血须在4h内输完；超过4h，应废弃不可继续输注3.急性大出血需快速输血（加压输血）时，输血速度可达50-100ml/min。4.年老体弱、婴幼儿及有心肺功能障碍者，输血速度宜慢1-2ml/min（或依医嘱）5.成人一般40～100滴/min2019/11/12输血41成分血输血速度1.红细胞先慢后快，前15min慢，1-2ml/min。无输血反应，再根据病情调整（或依医嘱）2.洗涤红细胞尽早输注，输注时间不超过4h，保存时间不超过24h3.血小板尽快输注，10-20ml/kg/h，输注时间不超过30min（或依医嘱）4.血浆融化后尽早输注，输注速度一般为5-10ml/min（或依医嘱）。2-6℃保存不超过24h（家用冰箱不宜贮血）2019/11/12输血42血液加温不需加温一般输血需要加温大量快速输血（成人50ml/kg/h，儿童15ml/kg/h）换血冷凝集素用专用加温装置加温（≤37℃）2019/11/12输血43注意事项1.仔细查对2.检查血液质量3.不滥加药液4.严密观察病情5.保留余血1d,血样7d，供血者血清6个月，病历资料10年以上Attentionstotransfusion2019/11/12输血44签署输血治疗同意书输血前签署同意书输血前查传染病(输血前ICT)2019/11/12输血452019/11/12输血46仔细查对三查抽配血标本时查（临时工）【案例】A型患者误输B型血，成类似AB型取血时查（司机）输血时查【案例】鼻腔息肉患者输错血引起出血倾向。七对对病人姓名、ID号、本次血型、既往血型；对献血者姓名，编号(条码)、血型2019/11/12输血47检查血液质量正常变质血浆淡黄色透明或半透明无絮状物红色或灰褐色混浊较多絮状物（柯印华）红细胞暗红色无凝块紫红色稀泥状较大凝血块交界面无溶血环有其他标签清楚血袋无渗漏不清破损渗漏2019/11/12输血48不滥加药液除生理盐水代血浆外高渗、低渗、酸性、碱性、含钙以及氢化可的松等加药细菌污染，血液变质【案例】实习生加钙2019/11/12输血49严密观察病情面色、体温、血压、脉搏、呼吸、尿色输血后黄疸Hb下降【案例】溶血反应和细菌污染反应。绵羊血2019/11/12输血50保存血样和病历资料保留余血1d，血样7d，供血者血清6个月病历资料（输血记录：适应症、反应!）10年以上【案例】输血后丙肝索赔2019/11/12输血51摘要1.输血适应症：出血、贫血、低蛋白血症、严重感染、凝血障碍2.常用的血液成份