烧伤病人的麻醉

烧伤病人的麻醉华玉芳在重大烧伤病人的多学科治疗团队中，麻醉医师发挥着极其重要的作用急诊：救治患者非急诊：为烧伤患者实施麻醉一、烧伤病理生理变化及临床分期临床上一般将烧伤分为三期，即急性体液渗出期、感染期和修复期（一）急性体液渗出期1、体液渗出：一般要持续36－48小时，烧伤早期的休克基本是低血容量休克。伤后2－3小时最为急剧，8小时达高峰，随后减缓。因此，积极的液体治疗，是烧伤后体液渗出期治疗的主要内容。2、血细胞的损伤3、烧伤毒素的生成：烧伤毒素来自烧伤坏死组织、细菌感染和烧伤后代谢紊乱。4、脂质过氧化、氧自由基大量生成。5、疼痛：尤其是浅Ⅱ°烧伤，局部疼痛十分剧烈。疼痛导致交感兴奋，垂体－肾上腺皮质及髓质激素分泌增加，血中皮质醇、醛固酮、抗利尿激素均增高。患者血压上升、心率增快，强烈疼痛可导致休克。强烈的应激反应消耗机体各脏器的贮备与代偿功能，促进机体走向衰竭。6、能量消耗增加：主要与烧伤面积、深度、感染严重程度及开放创面的持续时间有关。及时对烧伤病人行营养支持十分重要7、酸碱平衡改变：严重烧伤时常见代谢性酸中毒，其次是呼吸性酸中毒。主要原因为能量消耗增多、组织低灌流、肾功能障碍（H＋不能排出，消耗HCO3-）等8、免疫系统变化：主要是T淋巴细胞减少。严重烧伤后，补体水平下降、纤维结合蛋白含量与生物活性下降。9、心血管系统改变：可发生心律失常、急性心力衰竭、心绞痛及毛细血管病变。主要原因为疼痛引起的应激反应、水与电解质紊乱、冠状动脉循环血量减少、心肌抑制因子的生成、严重感染与败血症、严重呼吸系统病变、并发心肌炎等。微循环改变主要是血管壁通透性增加、微血管收缩、微血栓及栓塞形成。10、呼吸系统改变：主要病变是肺部病变，如充血性肺不张、肺炎、ARDS等11、急性肾功能衰竭：严重烧伤后，患者可因血容量减少、肾毒性物质生成、弥散性血管内凝血及严重感染等造成急性肾功能衰竭（二）、感染期烧伤水肿一结束，感染就上升为主要矛盾，并持续到创面愈合。（三）修复期修复贯穿烧伤全程，浅度烧伤多能自行修复；深Ⅱ°靠残存的上皮岛融合修复；Ⅲ°烧伤靠皮肤移植修复。二烧伤的分度(一)皮肤的结构(三层)表皮：角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层、基底层。真皮层：乳头层、网状层。皮下组织：结缔组织、脂肪组织。(二)烧伤的分度Ⅰ°烧伤：损伤表皮的前四层，但基底层健在，再生能力强浅Ⅱ°烧伤：伤及真皮乳头层，渗出明显、有水泡形成、剧列疼痛深Ⅱ°烧伤：伤及全真皮层,愈合后留有瘢痕Ⅲ°烧伤：伤及皮肤全层第一节烧伤病人的早期救治一、现场急救迅速终止烧伤过程用温水（15℃左右）冲洗二、初步诊察及治疗（一）初步诊察1、气道和颈椎：注意烧伤原因、烧伤过程，判断气道和颈椎情况，并及时处理2、人工和控制呼吸：注意检查呼吸道通畅度、呼吸频率和潮气量、及氧合情况。（注意吸入CO对SpO2的干扰）吸入损伤是患者早期死亡最常见原因。必要时应行气管插管控制呼吸道关于插管：方式？方法？管径？药物？3、控制出血和循环管理：控制出血，判断循环状况，建立有效静脉通路（股静脉、颈内静脉穿刺），必要时使用血管活性药物。4、判断意识水平。5、烧伤面积估计：（1）：中国九分法头颈部：1个9双上肢：2个9躯干及会阴：3个9双下肢：5个9加1（2）：手掌法：手掌面积为1％6、烧伤严重程度分类（略）二）液体治疗及监测成人烧伤15％以上或儿童烧伤10％以上均需进行液体复苏治疗。（第1个24h总量=烧伤面积（％）×体重(kg)×（成人1.5、儿童2）m1+基础摄入量烧伤面积：指Ⅱ、Ⅲ度面积之和基础摄入量：成人2000ml、儿童（4.2.1原则）种类：晶胶比为2：1或1：1速度：前8h占总量1/2，后16h为1/2监测：基本生命体征和尿量第二节烧伤病人的麻醉㈠烧伤病人麻醉的特点1、大面积深度烧伤常伴有严重全身反应及重要脏器并发症，在救治烧伤的同时，要兼顾并发症的诊治。2、大面积烧伤病程长，须多次手术和麻醉，病人负担重，体力消耗大，全身情况差，麻醉的风险亦越大。3、病人常伴有低血容量、低蛋白血症，贫血和水电介质紊乱，术前须积极纠正，以提高机体抵抗力。4、对头、面、颈呼吸道烧伤的病人，麻醉前须估计呼吸道通畅情况及对呼吸功能的影响，面颈部组织肿胀，估计有插管困难，须气管切开。5、如创面较大，再加上包扎，使外周难以建立静脉通路，术前须及早深静脉置管或静脉切开置管。6、烧伤病人要求全麻后迅速苏醒，减轻术后反应，加快术后康复。7、烧伤病人对疼痛多较敏感，要求术中及术后充分镇痛。二、术前评估和准备烧伤患者术中可能面对低温、凝血障碍、电解质紊乱、快速液体转移等诸多难题。只有具备包括气道评估、气管插管、血管通路建立、液体复苏、镇痛以及重症监护等全面临床技能的麻醉医师才能做好严重烧伤病人的麻醉。术前：纠正全身情况，气道、呼吸功能和全身情况评估，镇痛，禁食时间三、麻醉药物选择（一）静脉麻醉药：丙泊酚、硫喷妥钠、氯胺酮、咪唑安定等为常用药物，由于乙依托咪酯具有肌颤、肌强直作用，使用应谨慎。（二）吸入麻醉药：使用肾上腺素时避免使用氟烷（三）镇痛药物和镇痛镇痛药物：阿片类麻醉镇痛药背景疼痛：PCA、口服操作疼痛：可选用多种方案和药物。（四）肌松药琥珀胆碱引起肌纤维去极化使细胞内K＋释放而可导致血钾升高，烧伤后Ach受体密度增加，琥珀胆碱会加重高钾血症，导致心律失常或停搏。有作者建议，烧伤后1年内均应避免应用琥珀胆碱。烧伤病人对于非去极化肌松药有抵抗现象。确切机制目前并不十分清楚，乙酰胆碱受体增生可能只是部分原因。四、术中管理（一）气道管理评估：损伤程度、困难气道？呼吸功能？决策：气管插管？插管方法？参数：潮气量、通气模式（PEEP）术毕：气管导管拔除时机、气管切开？（二）液体和内环境稳定液体管理目标是血流动力学稳定和尿量合适，同时避免液体过负荷。应精确估计失血失液量。五、监测常规监测、EtCO2、CVP、尿量等六、烧伤手术常用麻醉方法六、烧伤手术常用麻醉方法（一）保留自主呼吸的全凭静脉麻醉（二）不保留自主呼吸的全凭静脉麻醉（三）静-吸复合麻醉（四）局部麻醉：神经阻滞、椎管内麻醉（五）复合麻醉