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项目模板拆除申请表施工单位：填表时间：年月日拆除部位标高范围：ｍ混凝土养护期浇筑完成时间：年月日设计要求养护时长：天；实际养护时长：天已形成完整的砼养护资料□合格□不合格同条件混凝土试块试压强度混凝土设计强度：试压报告显示强度：达到设计值比率：%试压报告作为拆除申请表的附件□合格□不合格混凝土强度回弹实测数据混凝土回弹实测值：达到设计值比率：%砼回弹现场实测记录表作为拆除申请表的附件□合格□不合格安全措施1、临边防护措施到位；□合格□不合格2、防坠落措施到位；□合格□不合格3、模板等物料转出通道、卸料平台已通过验收；□合格□不合格4、模板拆除顺序和安全技术交底已书面完成（作为附件）；□合格□不合格5、上部结构已能自承重，特殊构件的拆模方案已报批；□合格□不合格6、其它：施工单位土建单位□合格□不合格安全工程师：年月日□合格□不合格土建技术负责人：年月日监理单位安全：□合格□不合格安全监理工程师：年月日土建：□合格□不合格土建监理工程师：年月日建设单位备案土建工程师：年月日注：1、此表适用于梁、板底模拆除前的工序控制；2、此表必须签署完毕后才能进行模板拆除；3、报验顺序：施工申请→监理组织→甲方参加，共同确认；4、此表由土建单位发起、跟踪和保存；5、安全措施必须由安全工程师落实并写明其它应注意事项。6、此表一式三份甲方、监理、施工各留一份并须做为施工单位当月进度请款文件的附件。