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一月份危重护理查房时间：2016-01-22科室：肿瘤科主查人：主查人职务：护士长责任护士：记录者：查房内容：多发性骨髓瘤病人的护理参加人员：未参加者阅后签名：一、责任护士汇报病人病情：床号：1505姓名：住院号：248*8*诊断：多发性骨髓瘤病人，男，70岁，因“确诊多发性骨髓瘤2年余伴乏力，加重1周”于2015-12-26由门诊拟“多发性骨髓瘤”收住入院，轮椅入室，入院T37.1℃，P86次/分，R18次/分，BP117/66mmHg。刻下：神志清，精神稍萎，乏力，有牙龈出血，时有头昏头晕，胃纳欠佳，二便调，夜寐安，舌质淡，苔薄白，脉细，证属：脾虚血亏。病人既往有“2型糖尿病”史12年，“前列腺增生”史2年，有“胸腺肽”过敏史。入院后予入院宣教，完善各项常规检查。二级护理，流质饮食。12月30日查急诊血常规示：白细胞2.74*10^9/L，中性1.49*10^9/L，红细胞1.9*10^12/L，血红蛋白57g/L，血小板6*10^9/L。遵医嘱予白介素-11升血小板，促红素造血，卡络磺钠、氨甲苯酸、酚磺乙胺止血，莫西沙星抗感染，二甲双胍、格列齐特缓释片控制血糖，输注A+血小板一个治疗单位，A+红细胞3.0u。嘱病人卧床休息，留陪一人，告知“跌倒十知”及注意事项，放置警示标示，中药口服以益气健脾、养血补血，一级护理。1、12-2609:30护理诊断：生命体征的改变：血小板功能的改变有关护理措施：（1）严密观察病人的神志、瞳孔、皮肤粘膜有无出血点及大小便的颜色等，遵医嘱监测病人心率、血压、氧饱和情况。（2）严密观察病人有无腹痛腹胀、出冷汗、头痛头晕、视力模糊、失语等内脏或颅内出血的症状及体征（3）定期监测血常规情况，了解红细胞、白细胞、血小板计数的情况。护理评价：01-22病人生命体征平稳。2、护理诊断：出血：血小板减少、M蛋白包裹血小板表面，血管壁改变有关护理措施：（1）观察病人皮肤、粘膜有无损伤，有无内脏或颅内出血的症状及体征。（2）监测患者的血红蛋白、血小板计数、出凝血时间、凝血因子、心率、血压、意识状态等。（3）保持床单位整洁平整，勤剪指甲。刷牙用软毛刷，勿挖鼻剔牙，避免碰撞。保持口腔清洁，牙龈少量出血可压迫止血。鼻出血可用棉球和明胶海绵填塞（4）嘱病人进食易消化的流质，避免进食过硬、粗糙的食物。（5）适量饮水，保持大便通畅，大便不可努责，必要时使用开塞露或灌肠等措施。（6）保持环境温湿度适宜，防止干燥。（7）尽量避免侵入性的操作，如需抽血或注射，一定要注意延长局部按压的时间。（8）用药护理：遵医嘱予粒细胞集落刺激因子升白，白介素-11升血小板，予输注红细胞、血小板，观察用药后反应。护理评价：12-3110:00病人精神好转。3、12-2609:30护理诊断：乏力：与久病体虚，气血生化乏源有关护理措施：（1）病情监测，观察病人的贫血症状、体征，活动耐受力，监测血常规。(2)经常巡视病房，提供病人所需。（3）用药护理：遵医嘱予粒细胞集落刺激因子升白，白介素-11升血小板，予输注红细胞、血小板，观察用药后反应，指导病人进食赤小豆、猪肝、红枣、菠菜等食物。（4）嘱卧床休息，提供安静的休息环境，鼓励病人根据自身情况适当活动，并在活动中学会自测脉搏。护理评价：01-0110:00能采取正确、有效的预防措施，病人未发生再次出血。4、12-2609:30护理诊断：生活自理能力下降：与久病体虚有关。护理措施：（1）评估病人自理活动能力，嘱家属陪护。（2）护士协助患者做好翻身、洗漱、饮食、大小便等日常生活护理。（3）将患者经常使用的物品和呼叫器放于床旁易取处，便于患者使用。（4）经常巡视病房，为患者提供一些帮助。护理评价：12-2610:00病人Barthel指数45分，生活所需得到满足。5、12-2609:30护理问题：焦虑：担心疾病预后及疾病本身引起健康状况的改变有关护理措施：（1）评估病人不同时期的心理反应。（2）主动接近病人，进行有技巧的谈话，保护病人的自尊心。（3）帮助病人建立健康的心理状态，使病人认识到情绪低落、焦虑、抑郁会引起内环境失衡，从而食欲低下、失眠、免疫功能低下，不利于疾病的恢复。（4）了解病人的家庭情况，鼓励病人和家庭成员正确对待疾病，建立患者的社会支持网。护理评价：12-2710:00病人和家属能正确对待疾病，积极配合治疗。6、12-2609:30护理诊断：营养失调：与低于机体需要量有关护理措施：（1）合理膳食，饮食多样化，色香味俱全，积极调动病人的食欲。（2）给病人富于营养和高热量、高蛋白、富含维生素，含铁丰富易消化的食物，饮食尽量要清淡。肾功能不全的患者，应给予低钠低蛋白或麦淀粉饮食，以减轻肾脏负担。（3）选用能抑制骨髓过度增生的食品，如海带、紫菜、杏仁。戒禁烟酒，忌食肥甘厚味以及生冷、辛辣之品。（4）因少食多餐，适量运动，以促进食物的消化及吸收。护理评价：12-2710:00病人能按指导进食。7、12-2609:30护理问题：感染的可能：细胞浸润，M球蛋白增设，骨髓抑制护理措施：（1）白细胞≤1.0*109/L时，应做好保护性隔离的各项措施。（2）观察病人有无感染症状，注意血常规、尿常规等的情况。（3）指导病人养成良好的卫生习惯。（4）保持环境整洁，减少探视。（5）遵医嘱使用抗生素进行治疗。护理评价：12-2710:00各项措施落实到位，患者了解预防感染的重要性并予以配合。8、12-2609:30护理诊断：跌倒的可能:与疾病有关。护理措施：（1）认真评估病人跌倒评分，嘱病人卧床休息，家属24小时陪护。同时落实各项防跌倒的措施，班班予以宣教。（2）护士加强巡视，随时对威胁患者不安全因素保持警觉，并及时给予妥善处理。（3）清晨及傍晚、夜间是患者坠床最危险时段，护士因有的放矢重点巡视，杜绝坠床发生，同时告知家属加强看护，协助护士共同完成患者的生活自理需要。（4）保证安全的环境。病区地面清洁干燥整齐；通道通畅；光线充足；为患者使用床栏。护理评价：12-2610：00患者现跌倒评分4分，步态平稳，未发生跌倒。9、12-2609:30护理诊断：病理性骨折的可能：浆细胞浸润骨骼，使骨质溶解破坏。护理措施：（1）应给病人睡硬板床，以防止病理性骨折发生。（2）保持病人舒适体位，避免受伤，特别是坠床。（3）有骨质破坏时，应绝对卧床休息，防止再次骨折。（4）病室物品摆置整齐，穿防滑鞋，嘱家属24小时陪护，防止病人发生跌倒。护理评价：12-2614：00患者住院期间未发生骨折。二、护理查体：病人神志清，精神可，卧床休息，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。测T：36.9℃P：89次/分R:18次/分BP:131/65mmHg。贫血貌，口唇、睑结膜淡白，牙龈增生，周身皮肤无散在瘀斑瘀点，两肺呼吸音粗，双下肺可问及湿啰音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，无包块，肝脾肋下未及。舌淡红，苔薄白，脉细。病机：本病发病多因患者禀赋薄弱，肾气亏虚，以致不能化精生髓；或因思虑过度，损伤心脾，出现血气不足，痰浊内生，日久痰瘀化火；或因饮食不节，湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行；或因外感六淫，邪毒蕴结，留连筋骨间，内搏于骨，毒入骨髓，邪正交争，正虚邪盛，而致本病。其病位在骨。三、护理质量检查：1、床单元清洁，物品摆放整齐，病人卧床休息情绪稳定。2、病人皮肤清洁干燥，无异味。3、病人的护理措施落实到位，护理病历记录及时准确。4、健康宣教实施到位。5、病人对自己饮食已掌握。四、疾病相关知识