2019COPD诊治指南

慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDiseaseCOPD定义COPD是一种常见的可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。流行病学COPD已成为一个重要的公共卫生问题目前居全球死亡原因第4位（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。世界卫生组织预计到2020年将成为世界疾病经济负担的第5位。病因：1、吸烟纤毛功能吞噬功能黏液分泌支气管痉挛2、职业粉尘和化学物质3、空气污染4、感染细菌病毒支原体发病机制：1、蛋白酶——抗蛋白酶失衡2、氧化应激3、炎症机制4、其他自主神经功能失调呼吸道防御功能↓气候突变病理镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少正常肺泡COPD肺泡病理生理气道重塑肺气肿残气量增加肺通气功能障碍肺毛细血管床大量减少肺通气血流比例失调缺O2和CO2潴留呼吸衰竭气道阻力增加气流受限临床表现症状：1、慢性咳嗽2、咳痰3、喘息、呼吸困难4、体重和食欲下降体征：视诊叩诊触诊听诊后期可有呼吸衰竭和慢性肺源性心脏病症状和体征实验室和特殊检查1、肺功能①残气量/肺总量≥40%②吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限肺功能检查主要表现为阻塞性肺通气功能障碍实验室和特殊检查2、胸部X线检查正常胸片COPD胸片COPD胸片胸廓扩张饱满肺容积增大肋间隙增宽，肋骨平举横膈低位，膈穹隆变平肺野透过度增大肺野外带肺血管纹理纤细，稀疏变直心脏常呈垂位实验室和特殊检查3、胸CT检查实验室和特殊检查4、血气分析早期可无变化，PaO2↓、PaCO2↑、PH正常或↓5、血和痰检查诊断1、有吸烟等高危因素史2、临床表现3、肺气肿体征4、肺功能检查不完全可逆的气流受限（必备条件）症状评估ＭＭＲＣ评分GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难Chest2002;121:1434-40肺功能评估Ⅰ级轻度FEV1／FVC＜70%FEV1≥80%预计值Ⅱ级中度FEV1／FVC＜70%，50%≤FEV1＜80%预计值Ⅲ级重度FEV1／FVC＜70%30%≤FEV1＜50%预计值，Ⅳ级极重度FEV1／FVC＜70%FEV1＜30%COPD分期急性加重期短期内咳、痰、喘加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状稳定期咳、痰、喘等症状稳定或症状轻微鉴别诊断1.支气管哮喘2.支气管扩张3.肺结核4.弥漫性泛细支气管炎5.支气管肺癌发病机制基因与环境影响病理呼吸道慢性炎症，气道重塑病理生理气流受限，气道高反应性临床表现呼吸困难，气道分泌物增多治疗糖皮质激素、β2受体激动剂哮喘与COPD的相同哮喘COPD发病年龄多较小多较大肺过度充气与急性发作有关持续性肺弥散功能无改变降低急性发作的严重度与病程及平时严重度分级不一定相关随病程进展愈加频繁和危重治疗反应规范化治疗可完全或良好控制差，症状部分改善，肺功能恢复十分困难预后较好，儿童期哮喘可痊愈较差，持续进展哮喘与COPD的不同鉴别诊断1.支气管哮喘2.支气管扩张3.肺结核4.弥漫性泛细支气管炎5.支气管肺癌支气管扩张鉴别诊断1.支气管哮喘2.支气管扩张3.肺结核4.弥漫性泛细支气管炎5.支气管肺癌肺结核(pulmonarytuberculosis)影像学检查和痰结核菌检查可以明确诊断鉴别诊断1.支气管哮喘2.支气管扩张3.肺结核4.弥漫性泛细支气管炎5.支气管肺癌慢性副鼻窦炎多数患者冷凝集效价升高胸部CT见弥漫性或散在小叶中心性小结节影具有典型临床表现的DPB不难诊断可疑病人可试验应用大环内酯类药物弥漫性泛细支气管炎DPB患者典型的HRCT表现。弥漫性分布的小叶中央型小结节影和线状阴影，小结节影与胸壁有少许间隔（↑），左上叶见外周的支气管扩张。DPB患者HRCT，上、中、下肺野见弥漫性分布的小叶中央型小结节影，以下肺明显。鉴别诊断1.支气管哮喘2.支气管扩张3.肺结核4.弥漫性泛细支气管炎5.支气管肺癌肺癌(lungcancer)常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化常有咯血和慢性消耗体质CT检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别中央型肺癌周围型肺癌一、慢性呼吸衰竭二、自发性气胸三、慢性肺心病并发症气胸治疗COPD治疗目标减轻症状改善运动能力改善健康状态减缓疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率减轻症状降低风险急性加重期治疗治疗原则：控制感染解痉平喘祛痰止咳急性加重期治疗(一)控制感染：社区获得性感染选择抗G+药物医院内感染选用抗G–药物经常反复感染或病情较重者应二者兼顾急性加重期治疗（二）解痉平喘：支气管舒张药物1.β2受体激动剂：兴奋β2受体舒张支气管沙丁胺醇气雾剂急性加重期治疗2.抗胆碱药:阻断气道平滑肌上的M1受体降低迷走神经张力促使气道舒张异丙托溴铵（二）解痉平喘：支气管舒张药物急性加重期治疗3.茶碱类：解除气道平滑肌痉挛增加心搏出量改善呼吸肌功能（二）解痉平喘：支气管舒张药物急性加重期治疗（三）祛痰止咳：氨溴索（四)低浓度吸氧：浓度28-30%，以免吸入浓度过高引起“氧中毒”（五）激素：可静脉应用（六）必要时用抗组织胺药物稳定期治疗总则：稳定期COPD患者的治疗应个体化（一）戒烟及脱离污染环境（二）支气管舒张药物：控制COPD症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作。支气管扩张剂短效长效组合制剂β2受体激动剂：β2受体激动剂：莫米松+福莫特罗特布他林沙美特罗倍氯米松+福莫特罗沙丁胺醇福莫特罗布地奈德+福莫特罗吡布特罗氟替卡松+沙美特罗抗胆碱能制剂：抗胆碱能制剂：异丙托溴铵噻托溴铵嘌呤：茶碱稳定期治疗（三）祛痰药（四）激素（五）长期家庭氧疗：对COPD慢性呼衰者可提高生活质量和生存率。指征1.PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%有或无高碳酸血症2.PaO255～60mmHg或SaO2＜89%并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多预防一、戒烟、减少有害气体、颗粒的吸入二、加强体育锻炼、增强体质、提高抗病能力三、预防感冒四、流感、肺炎球菌疫苗注射五、增强免疫力的药物六、呼吸肌锻炼(缩唇呼吸)病历讨论患者，男，63岁，反复咳嗽、咳痰20余年，活动后闷气8年，再发并加重5天。查体：颜面部及口唇紫绀，颈静脉充盈，桶状胸，双肺触觉语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，呼气相延长，右下肺可闻及细湿罗音。病历讨论1.病史有哪些需要补充的?2.还可能会有哪些阳性体征?3.应该做哪些实验室及相关检查?4.考虑诊断为哪种疾病?5.应该给予什么样的治疗?Thanks