骨性关节炎的治疗现状.

骨性关节炎的治疗现状西安市红十字会医院姚建锋骨性关节炎（Osteoarthrisis,OA），从严格意义上讲并不是一种单一的疾病，而是由多种不同的因素通过相同或不同的发并机制所造成的一组临床表现相同或相近的关节内紊乱综合症（jointdisordersyndrom）根据放射学及病理学的变化将慢性关节炎分为两大类：一为肥大性关节炎(hypertrophicarthritis)即为我们常讲的骨性关节炎；（Osteoarthrisis,OA）二为萎缩性关节炎（atrophicarthritis）即类风湿性关节炎（rheumtoidarthritis,RA）流行病学骨性关节炎是最常见的关节疾病，其发病与年龄密切相关，与性别、遗传、种族等有关，是75岁以上老年人病废和疼痛的主要原因。根据美国健康协会的调查显示：65岁以上的人口中有OA放射学表现的膝关节约为20%，其中40—60%有症状。OA病因及发病机理尽管众多学者正为此不懈努力，骨性关节炎的病因和发病机理仍不十分清楚，普遍认为可能是多种因素破坏软骨完整性的结果，其病理特征是关节软骨进行性降解，直到负重区软骨全层消失。OA病因：1、软骨细胞代谢调节紊乱2、免疫反应3、创伤4、年龄5、遗传、性别、人种、肥胖、饮食OA的病理生理学尽管骨性关节炎名为炎症，实际上本病是一种较少有炎症因素的退行性疾病，它包括细胞及基质的退变,导致结构和功能的丧失，伴有软骨的修复及骨的重塑。OA可使构成滑膜关节的所有组织受累-----关节软骨、软骨下骨、骺远端骨、滑膜、韧带、关节囊及跨越关节的肌肉。关节退变的早期为关节软骨丢失，软骨下骨的重塑及骨赘形成。病理变化过程1、软骨变化2、骨的改变3、骨赘4、继发改变自然病程该病的自然病程不仅因人而异，而且就每个患者而言亦因时间的变化而变化。OA似乎是一种临床活动期和静止期交替的周期性病变。临床表现:病人主诉:疼痛-定位不明确-进行形加重-活动加剧-晚期为持续性.关接僵硬:早晨-长时间不活动-时间30分钟.关节活动(ROM)下降,活动时有摩擦感,晚期关节畸形.诊断病史+体检+x线的特征改变.其它影像学检查:骨扫描,CT,MRI有助于早期OA的发现.测定软骨蛋白聚糖,关节液,血清,尿液的胶原碎片水平可更早的发现OA.鉴别诊断：病史+体检+x线———明确诊断。临床医师在作出原发性OA诊断之前，必须考虑到继发性OA的可能病因。继发性OA的病因和机制关节内骨折--------关节软骨受损；关节面不平。韧带和关节囊损伤-------关节不稳定。半月板切除or损伤--------关节不稳定or负重改变。关节感染-------------关节软骨破坏。关节发育不良-------关节形状or软骨异常。无菌性坏死----------关节面塌陷和不平整。血友病----------多发性关节出血。神经性关节病-------本体和关节感觉丧失，最终关节不稳定。Paget病--------------骨重新塑形造成关节面不平整or扭曲。治疗现行的OA治疗限制在减轻症状和保留功能的尝试中。OA的治疗目的是解除疼痛，保留功能，阻止残疾的发生，尽可能减少药物的副作用。疾病程度不同，病员的年龄和活动量不同，治疗方案各不相同。轻度--------避免使症状加重的活动，非药物治疗以减轻症状。中度-------采用辅助行走，体疗和镇痛药来缓解症状。重度------通过外科手术解决问题。一、生物治疗：用于生物治疗的制剂有下几类：①可溶性受体，②单克隆或多克隆抗体，③指异性受体拮抗剂，④基因治疗，⑤相关拮抗因子。二、药物治疗：OA的药物治疗应限制在疼痛期，NSAIDS和止痛药及关节内注射激素是当今治疗OA的重要方法，这些药物的应用通常是为了缓解疼痛。除止痛之外，改善功能等作用有待于进一步证实，1）止痛药：2）非甾体抗炎药（NSAIDS）：3）糖皮质激素：4）改善病情药（DMARDS）：老年患者应用NSAIDS的指导原则：应用最低有效剂量。应用尽可能短的时间。开始治疗的第一周内应查患者以评估胃、心、肾功能。考虑：-----过去的溃疡病史。-----过去的肾损害病史。-----联合用药（如：皮质类固醇、抗凝剂、利尿药）。-----预防溃疡，如：雷尼替丁，西咪替丁。三、非药物治疗：教育：病人应该对疾病性质和治疗方案有所了解，医师应该让病人确信OA病人能进行正常生活。咨询：鼓励病人进行适当形式的活动，避免不适当的活动，从容应付因病残带来的困扰。运动：可以减少病残，依赖和疼爱。步行，高尔夫球，太极拳是值得推荐的运动。减肥：减轻体重对减轻症状和延缓疾病进程有益。原因是减轻了关节内的压力。感情支持：OA的慢性疼痛，活动减少和病残是老年人抑郁的常见原因，因此为患者提供感情支持是非常重要措施。其它：使用支架，手杖和拐杖可减轻受累关节的负荷，改善功能。四、手术治疗：休息时和夜间持续疼痛是OA患者外科手术治疗的适应症，尽管年龄不是手术治疗的禁忌症，但患者的总体情况是一个重要因素。认真检查患者的周围血管情况和心、肺、脑功能评价是否合适是手术治疗的重要环节。1.软骨修复手术：目的是试图保留or恢复关节软骨面，阻断OA的进展，减轻症状。目前用于临床的方法有：1）钻孔法：适用于部分区域软骨下骨裸露OA患者。2）骨膜，软骨膜移植：年轻适用于患者。3）带软骨下骨的软骨移植：4）软骨细胞or间质干细胞移植：是目前有应用前途的一种方法，机理和效果有待于进一步研究。5）促软骨修复的细胞因子的应用：6）基质金属蛋白酶特异性组织抑制剂（TIMP)的应用7）其它2.关节镜下清理术：通过清理软骨，骨，半月板碎片，而取得缓解疼痛，改善功能的作用。但有些病人效果不明显。3.关节重新对线术：截骨术使关节重新对线，将负荷重新分布到有关节软骨的区域。•截骨术适用于关节稳定，活动度好，肌力好的活动量较大的年龄轻病人。4.关节融合术：一些严重的)OA患者，关节融合能解除疼痛，恢复稳定性和对线。随关节置换术的发展该术式适应症较窄。5、关节置换术：关节置换术能有效地缓解疼痛维持和增加关节的活动度。尽管关节置换已经取得良好的临床效果，然而，关节置换仍有其局限性，存在着假体设计.材料.松动.壽命等一系列问题。总结：OA是中老年人疼痛和功能障碍的最常见原因，随着人口老龄化，OA将愈加流行，早期诊断和病人教育结合体疗、药物治疗、手术治疗能帮助病人缓解疼痛和改善功能，研究令人满意的治疗方法和为患者提供帮助是至关重要的，不幸的是，对关节退变的病人及发病机制了解不足，妨碍了采取一定措施来避免和逆转疾病的进程，，研究人员正研究将人工合成的基质、生长因子、软骨细胞、间质干细胞移植于软骨缺损处来刺激形成新的软骨面。但这种方法尚未在OA的治疗