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第29章作用于血液系统的药物药理学教研室作用于血液系统的药物概述部分常见血液系统疾病部分常见血液系统疾病作用于血液系统的药物概述常见血液系统疾病凝血功能障碍性疾病血栓栓塞性疾病贫血白血病作用于血液系统的药物抗凝血药抗血小板药纤维蛋白溶解药促凝血药血容量扩充药作用于造血系统的药物：抗贫血药抗血栓药Ca2+ⅫⅫa胶原激肽释放酶ⅪⅪaⅨⅨaⅩⅩaⅡⅡaⅩ纤维蛋白原纤维蛋白纤溶酶原纤溶酶内源性凝血途径Bloodvesselinjury外源性凝血途径Tissueinjury纤维蛋白降解产物Ca2++Ca2++PL+Ⅴ+Ⅷ+Ca2++PL凝血酶Tissuefactor(Ⅲ)+Ⅶ纤溶酶原激活物血液凝固－纤溶过程香豆素类肝素枸橼酸钠第一节抗凝血药anticoagulants抗凝血药是一类通过干扰机体生理性凝血过程而阻止血液凝固的药物临床主要用于防止血栓形成和阻止已经形成的血栓进一步发展抗凝血药的分类体内外抗凝血药肝素、低分子肝素体内抗凝血药香豆素类（双香豆素、华法林、新抗凝）用于体外抗凝血药枸橼酸钠强酸性，带有大量负电荷且与其抗凝作用有关。肝素(Ｈeparin)精氨酸反应中心赖氨酸肝素肝素的药理作用机制AT-III灭活Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa丝氨酸活性中心口服和直肠给药均无效肌内注射可发生局部血肿深部皮下注射和静脉给药t1/21-2h，可随剂量增加而延长体内过程肝素（Ｈeparin）抗凝作用抗血栓作用抗炎作用调血脂作用药理作用防治血栓栓塞性疾病早期弥散性血管内凝血缺血性心脏病体外抗凝临床应用出血预防：适当控制剂量及严密监测患者的凝血时间或部分凝血活素时间治疗轻度过量，停药即可出血严重，静脉注射硫酸鱼精蛋白血小板减少症过敏反应禁忌症不良反应低分子量肝素依诺肝素（enoxaparm）替地肝素（tedelparin）弗希肝素（fraxiparin）洛吉肝素（logiparin）洛莫肝素（lomoparin）香豆素类(Coumarin)华法林(苄丙酮香豆素)双香豆素醋硝香豆素(新抗凝)Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的前体蛋白VitK(环氧型）VitK(氢醌型）环氧还原酶无活性有活性羧化酶香豆素类—香豆素类抗凝机制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ肝羧化酶香豆素类（Coumarin)临床应用与heparin相似，主要用于防治血栓栓塞性疾病，如静脉血栓栓塞，外周动脉血栓栓塞，肺栓塞等。作用特点体内有抗凝作用，体外抗凝无效。口服有效，显效慢，作用过于持久。对需快速抗凝者则应先用heparin发挥治疗作用后再用香豆素类药物维持疗效香豆素类（Coumarin)不良反应过量易致自发性出血，严重者，给予VitK治疗胃肠道反应、粒细胞增多、致畸等禁忌证同heparin注意药物相互作用枸橼酸钠（sodiumcitrate）Sodiumcitrate为体外抗凝药，其酸根与Ca2+可形成难解离的可溶性络合物，导致血中Ca2+浓度降低仅用于体外抗凝第2节抗血小板药抗血小板药是能抑制血小板粘附、聚集以及释放等功能，防止血栓的形成，用于防治心脏或脑缺血性疾病、外周血栓栓塞性疾病的药物第2节抗血小板药抑制血小板代谢药：双嘧达莫阻碍ADP介导的血小板活化药:噻氯匹啶凝血酶抑制剂：水蛭素血小板膜糖蛋白受体阻断剂：阿伯西马环氧化酶抑制剂：阿司匹林血栓素A2(TXA2)受体阻断剂与TXA2合成酶抑制剂：利多格雷第三节纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药可使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，后者迅速水解纤维蛋白和纤维蛋白原，导致血栓溶解，故又称血栓溶解药。纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原T-PAⅫaKa链激酶纤维蛋白降解产物纤维蛋白原纤维蛋白溶栓药作用机制（+）（+）（+）（+）尿激酶凝血酶（+）(+)(+)第一代：链激酶、尿激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)、阿尼普酶第三代：葡萄球菌激酶第三节纤维蛋白溶解药作用特点(1)对血浆和血栓中纤溶酶原选择性低(2)用于血栓栓塞性疾病(3)对新形成的血栓疗效好，对陈旧性血栓疗效差链激酶和尿激酶临床应用血栓栓塞性疾病不良反应出血如严重出血可注射氨甲苯酸对抗，更严重者可补充纤维蛋白原或全血链激酶具有抗原性第四节促凝血药促凝血药是用于治疗因凝血因子缺乏、血小板减少或纤溶功能过强等所致凝血功能障碍的一类药物。促进凝血因子活性药：维生素K(VitaminK)抗纤维蛋白溶解药：氨甲苯酸、氨甲环酸凝血因子制剂Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前体蛋白肝脏VitaminK氨基酸羧化酶肝脏合成凝血因子与维生素Ｋ的关系示意图Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩVitaminK羧化肝脏VitaminK药理作用及机制参与肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、抗凝血蛋白C和抗凝血蛋白S临床应用1.维生素K缺乏引起的出血早产儿及新生儿出血等患者继发于吸收或利用障碍所致的低凝血酶原症长期口服广谱抗菌药继发vitaminK缺乏症2.缓解胃肠平滑肌痉挛纤维溶酶原-赖氨酸-纤维蛋白纤维溶酶ⅫaKa氨甲苯酸和氨甲环酸的作用机制（+）（+）氨甲苯酸氨甲环酸结构相似纤维蛋白降解产物纤维蛋白原纤维蛋白凝血酶第六节血容量扩充剂右旋糖酐扩充血容量用于低血容量性休克阻止RBC、血小板聚集和纤维蛋白聚合防止休克后期DIC预防血栓性疾病渗透性利尿作用提高胶体渗透压肾小管渗透压增高抗血栓作用贫血的概念贫血是指外周血中单位容积内Hb浓度和ＲＢＣ计数低于相同年龄、性别和地区的正常标准。贫血的类型小细胞低色素性贫血：缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血：缺VitＢ12/叶酸再生障碍性贫血自身免疫性溶血性贫血铁粒幼细胞性贫血铁剂VitＢ12和叶酸Hb浓度第30章抗贫血药VitＢ6铁制剂口服剂：硫酸亚铁(ferroussulfate)枸橼酸铁铵(ferricammoniumcitrate)富马酸亚铁(ferrousfumarate)注射剂：右旋糖酐铁(irondextran)山梨醇铁(ironsorbitex)铁制剂铁是机体合成血红素的必不可少的原料红细胞衰亡释放后Fe艹饮食中含有丰富的铁供摄取妨碍铁吸收的因素胃酸缺乏或使用抗酸药多钙、磷食物，茶叶及含鞣酸药物四环素（络合作用）促进铁吸收的因素胃酸；维生素C；果糖、半胱氨酸治疗缺铁性贫血，疗效极佳连续用药1～3月Ｈb接近正常，但体内贮铁量的恢复需较长时间临床应用P.O铁剂一周，血液中的红细胞即可上升，10-14天达高峰，2-3W后HB明显上升。但达正常值需1-3个月。为使体内铁贮恢复正常，待HB正常后尚需减半量继续服用3-6月胃肠剌激：恶心、腹痛、腹泻或便秘过敏反应急性中毒：小儿口服1g以上，严重胃肠症状、休克、呼吸困难不良反应急救措施为以磷酸盐或碳酸盐洗胃，并以特殊解毒剂去铁胺注入胃内以结合残存的铁。叶酸和维生素B12作用机制巨幼红细胞性贫血叶酸5-甲基四氢叶酸还原甲基化四氢叶酸传递一碳基团dUMPdTMPB12CH3B12DNA合成叶酸缺乏DNA合成障碍对RNA和Pr影响少ＲＮＡ：ＤＮＡB12缺乏B12缺乏合成异常脂肪酸恶性贫血神经系统症状神经髓鞘磷脂合成障碍叶酸的临床应用用于各种原因所致的巨幼红细胞性贫血对B12缺乏导致的“恶性贫血”不能改善神经损害作用维生素B12的临床应用主要用于恶性贫血和其他巨幼红细胞性贫血叶酸与维生素Ｂ12抗贫血作用比较贫血类型叶酸维生素Ｂ12营养性巨幼红细胞性贫血主要治疗用药辅助治疗用药叶酸拮抗剂（TMP）致巨幼红细胞性贫血用甲酰四氢叶酸钙治疗恶性贫血（维生素B12缺乏）辅助治疗用药只能纠正血象神经症状无效主要治疗用药可改善血象及神经损害症状常用抗血栓药比较药物肝素双香豆素阿司匹林链/尿激酶作用机理作用特点临床应用过量解药增敏ATⅢ灭活因子干扰ⅡⅦⅨⅩ合成抑制COXTXA2减少激活纤溶酶强大体内外抗凝血口服生效慢持效长体外无抗凝作用生效快溶血栓血管栓塞DIC早期体外抗凝防治血栓栓塞性疾病防止冠脉及脑血栓形成急性肺栓塞和深部静脉血栓鱼精蛋白维生素Ｋ输新鲜血血小板维生素Ｋ氨甲苯酸新鲜血浆思考题常用抗凝药物肝素、双香豆素、阿司匹林和链/尿激酶的抗凝作用机理、特点及过量解救药贫血的类型和及抗贫血药的临床应用和注意事项