2.小儿围术期低体温-2012麻醉年会病案讨论案例

LOGO昆明市儿童医院黄磊刘珅伶2012年3月主诉：呕吐2天时间：2012年1月6日3如何诊断一个疾病？消化系统疾病的诊断收集病史掌握症状和体征影像学、实验室及相关检查初步诊断现病史患儿家属诉患儿自出生以来不解大便，伴腹胀、呕吐，呕吐物为胃内容物，含胆汁，无腹泻，于当地医院就诊，具体不详，症状未见好转，为求进一步诊治，遂来我院就诊。门诊行上消化道钡餐提示：十二指肠远端梗阻，遂以“先天性消化道畸形”收入院。病史采集病史采集个人史：足月顺产，出生时无窒息史，出生时体重2.9KG家族史：否认遗传病及传染病史药物过敏史：无既往史：健康外伤手术史：无症状和体征呕吐，不解大便，轻微腹胀，意识清醒，皮肤弹性中等，四肢暖，无明显脱水貌。症状和体征T36.8C,P145bpm,RR35bpm双肺呼吸音清、双侧对称，无明显干湿啰音，心脏各听诊区未闻及明显杂音。专科情况：腹膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，未叩及移动性浊音。肠鸣音正常。初步诊断血常规、凝血功能胸片心电图初步诊断初步诊断：先天性消化道畸形还需要做哪些检查？此时应如何选择？全身麻醉：静脉？吸入？硬膜外阻滞？（骶管阻滞？）全麻复合骶管阻滞？麻醉机校检、麻醉药品准备插管前相关准备手术床电热毯提前暖床室温升至25℃病房护士已放置胃管术前外科医生给予100ml液体支持治疗术前准备麻醉诱导（一）患儿于2012年1月6日早10：55入手术室，入室后接心电监护，此时HR152bpmRR28bpmBP80/40mmHgSPO292%开通静脉后给予VitK1mg麻醉诱导（二）11：008%七氟醚预充管道后面罩吸入（氧流量4L/min）11：02患儿意识消失，下颌松弛，行气管插管，顺利插入3.5#不带囊气管导管，深度9cm。11：05行右颈内静脉穿刺置管成功（6cm）同时，护士完成导尿。11：08行骶管阻滞麻醉（0.5%利多卡因3ml）11：15摆放体位妥当，测咽温32.6℃整个过程电热毯持续保暖围术期低体温！！！低体温？体核温度小于36℃（体核温度：36℃-37℃）新生儿低体温？核心(直肠)体温≤35℃，以体温过低、体表冰冷、反应低下为特征。中性温度：机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适环境温度小于2天：33℃大于2天：32℃最适体温：新生儿皮肤温度维持在36～37℃时耗氧量最低，又能保证正常代谢。新生儿低体温有益酶促活动降低—〉器官耗氧减少—〉细胞储能稳定细胞膜—〉有毒物质产生减少—〉器官保护浅低温：36-30中低温：30-20深低温：〈20危害神经系统心血管系统呼吸系统血液系统内分泌系统术后感染率及恢复时间……神经系统-降低氧耗，减少脑血流量，降低颅内压心血管系统-直接抑制窦房结，减慢传导，抑制心肌收缩力，增加并发症的发生率呼吸系统-呼吸频率、分钟通气量均降低血液系统-血小板功能受损，凝血因子生成障碍，血液浓缩内分泌系统-抑制胰岛素分泌易导致高血糖增加术后感染率并明显延长住院时间体温调节中枢不完善皮下脂肪少体表面积相对较大皮肤角化层差，易散热寒冷时缺乏寒战反应靠棕色脂肪化学产热低血糖低氧血症代谢性酸中毒寒冷损伤：新生儿硬肿症新生儿℃麻醉操作完毕T32.6℃EMERGENCYA病房补液造成体温迅速降低？B转运过程？C麻醉抑制体温中枢？D以上综合因素？？？患者出现了什么问题？？？？•裸露皮肤面积大•碘酒酒精消毒•静脉输注大量低温液体：•快速输注大量冷藏库血•大手术胸、腹腔长时间暴露•使用冷液体冲洗体腔•麻醉对体温中枢的抑制围术期纠正低温措施控制室温（20-25℃）静脉输液/输血加温（32-38℃）覆盖保温（循环水垫、充气加温、辐射加温等）手术室内：11：18提高室温至27℃11：18给予5%GS60ml静脉输注11：19四肢暖袋热敷：08历时50minT升至34℃，嘱手术医生开始手术，此时SPO2100%RR机控25bpmHR142bpmBP85/45mmHg：40手术顺利结束（先天性肠腔闭锁成形术）13：42患儿自主呼吸恢复13：50吸痰后拔管14：00置暖箱中入PICU14：30置暖箱安返病房离室时，T37℃SPO292%（脱氧）HR155bpmRR30bpmBP85/55mmHg，失血5ml输入5%GS60ml复方电解质注射液10ml尿量10ml术中静脉血气分析：血糖2.58；乳酸3.2低温猛于虎也！！！体温的恒定是维持机体各项生理功能的基本保证，如有较大偏差将引起代谢功能的紊乱甚至死亡发生。围手术期，由于内脏或肢体大面积、长时间的暴露，大量液体及麻醉药对机体体温调节功能的影响等因素造成体温变化。因此，对体温的有效监测和保护是保证麻醉成功、降低术后并发症的重要措施。-----《现代麻醉学》第三版LOGO