抗菌药物的合理应用

抗菌药物的合理应用xx市第一人民医院临床药学研究室1、建立多学科抗菌药物管理与诊疗团队，由行政干预转为多学科干预。2、继续加强抗菌药物应用重点环节管理，继续实施重点抗菌药物专档管理，鼓励青霉素等经典药物的使用，加大围术期和输液抗菌药物管理。3、加强特殊人群抗菌药物管理。4、加强抗菌药物监测评价和公众宣传，提高公众认识。5、阶段工作总结分析。抗菌药物管理我们一直在行动2011年2018年30%25%国家基本药物目录——抗菌药物•青霉素类：青霉素钠、苄星青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾•头孢类：头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛、头孢氨苄、头孢曲松、头孢他啶、•氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素•四环素类：多西环素•大环内酯类：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素•其他：克林霉素、磷霉素、甲硝唑、替硝唑、SMZco、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星，呋喃妥因。抗菌药物分类•β内酰胺类•氨基糖苷类•大环内酯类•喹诺酮类•四环素类•林可霉素类•甘酰胺环素类•糖肽类•环脂肽类•呋喃类•磺胺类•恶唑烷酮类•多肽类•其他类（磷霉素）β内酰胺类抗菌药物分类•青霉素类•头孢类•头霉素类•氧头孢烯类•单酰胺类•碳氢酶烯类•青霉烯类•β内酰胺酶抑制剂类同类药物之间特点各异β内酰胺类抗菌药物共同特性β内酰胺类抗菌药物不同特点结构上都有β内酰胺环都是时间依耐型药物半衰期多为1h左右，需多次给药杀菌剂临床应用指征广，可用于各类细菌感染。。。。。。分多个亚类，不同品种之间各有千秋。不同药物，代谢途径各异，对于肝肾功能不同情况，推荐剂量不一。不良反应区别也较大青霉素类•杀菌作用强，毒性低。•过敏反应发生率高•需多次给药，脑脊液浓度高。青霉素类药物的发展历程耐酶青霉素广谱氨基青霉素对铜绿假单胞菌有效青霉素青霉素钠不耐酶青霉素•青霉素G对链球菌属，特别是草绿色链球菌、A组链球菌及肺炎链球菌仍保持高度敏感性，近年肺炎链球菌耐药性增高。临床适应症：溶血链球菌、肺链、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎。螺旋体所致梅毒、钩端螺旋体。其它病原体所致的气性坏疽、鼠咬热、淋病主要不良反应：过敏反应、皮疹、药物热、赫氏反应等。其他不良反应发生率低。例1•2岁患儿，男，反复发热48h，最高体温39.2℃，体查，扁桃体II度肿大，可见咽部表面有黄色脓点，查血常规WBC13.5×10^9，N79.2%，偶咳嗽，无痰，肺部听诊无干湿啰音，临床考虑：化脓性咽炎。化脓性咽炎、扁桃体炎•常见病原体：化脓性链球菌•抗菌药物选择：青霉素类头孢类大环内酯类、克林霉素避免选用：氨基糖苷类尽可能不选用喹诺酮类，敏感性差，抗菌药物附加损害。感染性心内膜炎常见病原体一线方案二线方案草绿色链球菌MSSA肠球菌革兰氏阴性菌青霉素+氨基糖苷类一、二代头孢+氨基糖苷类MRSA万古霉素+利福平达托霉素其他常用的不耐酶青霉素•青霉素V钾片•苄星青霉素耐酶青霉素•常见药物：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林•作为MSSA的首选治疗药物，对链球菌属有良好抗菌效果。•对MRSA、革兰氏阴性菌耐药。氨基青霉素•常见药物：氨苄西林、阿莫西林•对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有很强抗菌活性，但不如青霉素。•对肠球菌、李斯特菌作用优于青霉素。•适应症：首选肠球菌、李斯特菌、流血嗜血杆菌等所致感染；•对溶链、肺链、伤寒沙门菌有很好的抗菌效果。抗假单胞菌青霉素•常见药物：哌拉西林、替卡西林、磺苄西林•对铜绿假单胞菌等阴性菌作用加强，对肠球菌不及氨苄西林。•适应症：铜绿假单胞菌等各种敏感革兰氏阴性菌所致的感染。•粒缺等免疫缺陷患者的感染•严重感染常与氨基糖苷类、磷霉素合用。脲基青霉素•常见药物：美洛西林、阿洛西林•对肠球菌、链球菌、铜绿假单胞菌有较好抗菌效果。•适应症：用于治疗铜绿假单胞菌等敏感革兰氏阴性菌所致的感染；•严重感染常与氨基糖苷类、磷霉素联合应用。青霉素类抗菌药物小结青霉素类与氨苄西林的比较青霉素、头孢皮试问题一例李斯特菌脑膜炎感染患者，女，32岁，孕26周。讨论各代头孢比较一代头孢类常见药物：头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定等适应症：对革兰氏阳性菌有很好抗菌效果（肠球菌、MRSA等除外）不透过血脑屏障有一定肾毒性，文献报道肾损发生率8%左右。对β-内酰胺酶不稳定二代头孢菌素•常见品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安•特点：对β内酰胺酶较稳定•部分产品能透过血脑屏障•肾毒性低•可作为围产期预防用药三代头孢菌素•常见品种：头孢哌酮、头孢噻肟、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢地嗪、头孢曲松•特点：•对革兰氏阳性菌作用减弱，对酶稳定性增强，能透过血脑屏障，肾毒性低。•具有抗铜绿假单胞菌作用。头孢噻肟~头孢曲松头孢哌酮头孢他啶•对革兰氏阳性菌作用差•对铜绿假单胞菌有抗菌作用•其中头孢哌酮易导致出血，不宜透过血脑屏障。•约70左右自胆道排泄•适应症：适用于革兰氏阴性菌感染，如HAP，不适于CAP了解药物特性，减少不良反应•头孢吡肟、左氧氟沙星、氨基糖苷类等100%通过肾脏排泄，肾功能损害患者使用这些抗菌药物时，应注意剂量调整，避免不良反应。•对于二重感染患者仍存在感染灶，需继续抗感染治疗，可选用经肾脏排泄药物。头霉素类•品种：头孢美唑、头孢米诺、头孢西丁、头孢替坦•适应症：•厌氧菌需氧菌混合感染•敏感细菌导致的感染•腹腔或盆腔手术预防用药•抗菌特性：•抗菌作用较二代稍弱•对产ESBL酶细菌可能有效•对厌氧菌有效氧头孢烯类•品种：拉氧头孢•可引起意外出血•约90%以原型通过肾脏排泄。•相当于三代头孢+抗厌氧菌作用，对铜绿假单胞菌及脆弱拟杆菌有很好抗菌效果。•对产ESBL酶细菌可能有效。单酰胺类•品种：氨曲南•窄谱抗菌药物，只对革兰氏阴性菌有效。•对肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌有强大抗菌效果。•适应症：•适用于各种革兰氏阴性菌感染。•与青霉素头孢类无交叉过敏，可用于青霉素、头孢类过敏革兰氏阴性菌感染。碳青霉烯类•品种：美罗培南、亚胺培南、帕尼培南、厄他培南、比阿培南•抗菌谱：•革兰氏阴性菌（嗜麦芽窄食单孢菌、CRE×）•大部分革兰氏阳性菌•厌氧菌•适应症：•多重耐药革兰氏阴性菌所致严重感染。•厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。•病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染。•不良反应：•生态破坏，二重感染，耐药CRE感染；•中枢毒性β-内酰胺酶抑制剂自杀性攻击，不具有抗菌效果，不增强β-内酰胺类药物疗效。•品种：•常见：他唑巴坦、克拉维酸、舒巴坦•新型：阿维巴坦舒巴坦•酶抑制剂中唯一具有抗菌活性的•对不动杆菌具有良好抗菌活性•通过肾代谢•一般不超过4g，对于耐药不动杆菌，可用到6-8g经典酶抑制剂制剂比较药名肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌厌氧菌链球菌哌拉西林他唑巴坦++++++++++++++++头孢哌酮舒巴坦+++++++++++++氨苄西林舒巴坦+-+++++++++++阿莫西林克拉维酸钾++--++++++++替卡西林钠克拉维酸钾+++NA+++++•适应症：•产β-内酰胺酶细菌感染•需氧菌厌氧菌混合感染•中重度感染经验治疗•不推荐用于对β-内酰胺酶敏感的细菌感染及非产β-内酰胺酶耐药菌感染。例2•患者女，72岁•发热12天，无明显咳嗽、咳痰。•体查：双肺背部听诊少量湿罗音。•肺部CT：双下肺少量渗出影，少量胸水。•抗菌药物暴露：在院外予以头孢呋辛3.0ivgttQd+左氧氟沙星0.1ivgttQ12，头孢哌酮舒巴坦2.0ivgttQ12h+左氧氟沙星0.1ivgttQ12h+氟康唑0.2ivgttQ12h•问题：考虑病原菌？治疗药物选择？考虑链球菌属病原菌等革兰氏阳性菌为主，口腔厌氧菌不排除。药物选择阿莫西林克拉维酸钾1.2ivgttQ8h。社区获得下呼吸道感染讨论氨基糖苷类•品种：阿米卡星、庆大霉素、奈替米星等•特点：•对革兰氏阴性菌有很好抗菌活性•对葡萄球菌有微弱抗菌活性，对肺链等作用差•对厌氧菌无效•胃肠道几乎不吸收，不易通过血脑屏障•具有耳毒性及肾毒性小结•新型氨基糖苷类作用并不优于阿米卡星、庆大霉素等。•为浓度依赖型抗菌药物，宜每日一次给药。•注意肾毒性及耳毒性。•主要用于革兰氏阴性菌感染，不宜单独应用。大环内酯类•品种：•14元环：红霉素、克拉霉素、•罗红霉素、地红霉素•15元环：阿奇霉素•16元环：麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素•特点：•抗菌谱：革兰氏阳性菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌、空肠弯曲菌•我国阿奇霉素对肺炎链球菌耐药率较高。•不易透过血脑屏障，组织浓度高。•主要不良反应为静脉炎、胃肠道反应。新型大环内酯类•阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素•PD：对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌抗菌效果增强，克拉霉素可用于幽门螺旋杆菌，对支原体、衣原体作用增强。•PK：半衰期延长，生物利用度提高。•不良反应特别是胃肠道反应较前降低。林可霉素类•品种：林可霉素、克林霉素•抗菌谱：革兰氏阳性菌、厌氧菌•PK：在骨、骨髓及胆汁浓度高，口服吸收好。•对于金黄色葡萄球菌和大环内酯类有交叉耐药。•易导致伪膜性肠炎。四环素类•品种：多西环素、米诺环素等•广谱抗菌药物，对革兰氏阳性菌作用优于革兰氏阴性菌，对支原体、衣原体、立克次氏体等非典型病原体有很好抗菌活性。•普通四环素类耐药严重，新型四环素类药物多西环素、米诺环素对鲍曼不动杆菌有很好抗菌活性。喹诺酮类•品种：1代、2代、3代、4代•共同特点：浓度依赖型，组织浓度高，主要用于革兰氏阴性菌感染，第四代喹诺酮类药物加强了抗革兰氏阳性菌作用。•浓度依赖型药物，口服剂型生物利用度高，可序贯治疗。•不良反应：胃肠道、中枢、光毒性、肌腱、骨骼、心脏、肝肾功能。•适应症：敏感菌所致的呼吸道、泌尿系、骨骼、腹腔感染，成人伤寒杆菌感染首选，结核二线方案。•四代对支原体、衣原体、军团菌等特殊病原体有效。•左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星各有特点。糖肽类•品种：•万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁•特点：•作用于革兰氏阳性菌，有一定肾毒性和耳毒性。•替考拉宁组织浓度较高。•在感染时能部分透过血脑屏障。磺胺类（SMZco）•特点：•抗菌谱广，对部分MRSA有效，对嗜麦芽窄食单胞菌、肺孢子菌、奴卡菌等有效。•口服吸收好、组织浓度高、通过肾脏排泄。•主要不良反应为肾损、皮疹、胃肠道反应。呋喃类•呋喃妥因•特点：•抗菌谱广，对部分多药耐药大肠埃希菌敏感。•口服吸收差，血中浓度低，组织渗透性差，在尿中浓度高。•不良反应为周围神经炎、胃肠道反应、间质性肺炎。•适应症：大肠埃希菌、肠球菌所致下尿路感染。•泌尿系感染高危因素人群预防用药。磷霉素•特点：•广谱抗菌药物，和其他抗菌药物无交叉耐药，和其他抗菌药物合用有协同作用，常用于多药耐药、泛耐药细菌感染治疗。•不良反应少，肾功能损害、心功能不全慎用。抗菌药物应用中需注意的几点问题•以病原学思维导向的抗感染治疗•很多时候药物治疗只是辅助手段，病灶的清除更重要。•抗感染治疗时定期评价疗效及不良反应，疗效不佳时多问几个问题。•指南需活学活用。谢谢聆听