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儿童入园（所）健康检查表姓名性别出生日期年月日近期一寸免冠正面半身彩色照片既往病史1.先天性心脏病（）2.癫痫（）3.高热惊厥（）4.哮喘()5.其他()过敏史儿童家长确认签名:体格检查体重kg评价身长（高）cm评价皮肤眼左视力左耳左口腔牙齿数个右右右龋齿＋头颅胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他检查医师签名：辅助检查血红蛋白（Hb）：g/L检验医师签名：体检结论：负责医师签名：检查单位：体检日期：（检查单位盖章）
